Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước tro

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO VIỆT PHƯƠNG NGHIÊN CUU DIEU TRI TAC DONG MACH LON HE TUAN HOÀN NÃO TRƯỚC TRONG 6 GIO DAU BANG THUOC TIEU SQI HUYET TĨNH MACH KET HOP VOI LAY HUYET KHOI CO HOC LUAN AN TIEN SI Y HOC Hà Nội - Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO VIỆT PHƯƠNG NGHIÊN CUU DIEU TRI TAC DONG MACH LON HE TUAN HOÀN NÃO TRƯỚC TRONG 6 GIO DAU BANG THUOC TIEU SQI HUYET TINH MACH KET HOP VOI LAY HUYET KHOI CO HOC Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Nguyễn Van Chi 2. Vũ Đăng Lưu Hà Nội - Năm 2019 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cỗ gắng nỗ lực của bản thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, toi xin bày tỏ lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, bộ môn Hồi sức cấp cứu và các bộ môn của Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Ban giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Trung tâm Điện Quang, Khoa Thần kinh, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. Nguyễn Văn Chi, PGS. Vũ Đăng Lưu, những người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. Nguyễn Đạt Anh, PGS. Đặng Quốc Tuấn và các thầy cô bộ môn Hồi sức cấp cứu đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Xin tran trong cam on cac thay, cô trong Hội đồng chấm luận án, các thầy, cô phản biện độc lập đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này.

Các ý kiến góp ý của các thầy, cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này. Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn: Toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Các bác sĩ và kỹ thuật viên Trung tâm Điện Quang - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến: Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận án.

Người thân trong gia đỉnh và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Hà Nội, ngày 09 thang 11 nam 2019 Dao Viét Phuong LOI CAM DOAN Tôi là Đào Việt Phương nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dan của Thầy PGS. Nguyễn Văn Chi và Thầy PGS.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 09 tháng I1 năm 2019 Người việt cam đoan Đào Việt Phương DANH MỤC TỪ VIẾT TAT ADC Hệ số khuếch tán biểu kiến ASPECTS Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) CBF Lưu lượng tưới máu não CBS Chỉ số huyết khối (Clot burden score) CBV Thể tích tưới máu não CMĐ Chọc mạch đùi CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CT Cắt lớp vi tính CTA Chụp cắt lớp vi tính mạch máu CTP Chụp cắt lớp vi tính tưới máu DWI Chuỗi xung khuếch tán DM Dong mach FDA Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Ky ICA Động mạch cảnh trong MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu não MRP Cộng hưởng từ tưới máu mRS Thang điểm Rankin sửa đổi MTT Mean-transit-time (thời gian thuốc lưu chuyển trung bình) NIHSS Thang điểm Đột quy cua vién quéc gia Hoa Ky (National Institutes of Health Stroke Scale) OR Ti suat chénh Penumbra Vùng nguy cơ/ vùng tranh tối tranh sáng PW Chuỗi xung tưới máu PW/DW Bắt tương xứng tưới máu/khuếch tán rtPA Tmax THK TTH TTP XHCD Thuốc hoạ hoá plasminogen tái tổ hợp Time to maximum (Thời gian đạt nồng độ tối đa) Tiêu huyết khối Tái thông Time-to-peak (Thời gian nồng độ thuốc đạt đỉnh) Xuất huyết chuyền dạng MỤC LỤC DAT VAN DE 75.

TONG QUAN TAI LIEU. Sinh lý bệnh va hình ảnh học sọ não IS na. Hình ảnh học sọ não. Các phương pháp tái thông mạch não.

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Can thiệp mạch. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch ở Việt Nam.

Các nghiên cứu tiêu sợi huyết đường động mạch và/ hoặc lấy huyết khối với dụng cụ thé hệ thứ nhắt. Các nghiên cứu kết hợp giữa tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ thế hệ thứ hai. Các nghiên cứu điều trị “Bắc cầu” tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều thấp (0,6 mg/kg) phối hợp với can thiệp nội mạch. Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp nội mạch.

Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp nội mạch trong thực hành lâm sảng. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỊA ĐIÊM NGHIÊN CỨU. ĐỒI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Phương pháp nghiên CỨU.

Cỡ mẫu của nghiên cứu. Phương tiện nghiên CỨU. Cac buéc tién hanh nghién CU. Xử trí các biến chứng liên quan đến điều trị.

Kết thúc nghiên cứu. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ THEO MỤC TIÊU. Tiêu chuẩn đánh giá kết qua điều trị. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng 2.

Đánh giá biến các yếu tô ảnh hưởng kết cục lâm sàng và quy trình điỀu trị. CÁC BIÊN SÓ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU. Tính hiệu quả.- 2-2222 22+£2E+EEE+EEEEEEEEEEEtEEAEEEEErrrkerrex 67 “my in a. DAC DIEM CHUNG BLD.

Tién str bénh nan. Dấu hiệu lâm sàng khởi phát. Diém NIHSS va Glasgow khi nhập viện. Đặc điểm huyết áp.

Đặc điểm cận lâm 1. Đánh giá vị trí động mạch tôn thương 3. Đánh giá vùng tổn thương nhồi máu qua thang điểm ASPECTS 80 3. Đánh giá tình trạng tuần hoàn bàng hệ.

Đặc dim si€u AM timee. Dac diém siéu Am mach canh. Đặc điểm điện tim bệnh nhân. Phân loại TOAAST.

ĐÁNH GIA KET QUA VA MOT SO BIEN CHUNG CUA DIEU TRI KET HOP TIEU SOI HUYET TINH MACH VOI CAN THIEP LAY HUYET KHOI CO HOC. Kết cục lâm sàng hồi phục tốt ngày thứ 90 3.Kết cục lâm sàng theo phân bố thang điểm mRS tại thời điểm 90 ngày. Thay đổi điểm \NIHSS. Đánh giá thay đổi tri giác theo thang điểm Glasgow.

Thang điểm Barthel thời điểm 90 ngày. Tỉ lệ tái thông sau can thiệp theo bảng điểm TICI. Số lần lấy huyết khối.---- +: se xe 2 x2 xEEEEEEEEEEEEEerkeee 89 3. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa.

Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyên dạng. Tỉ lệ xuất huyết chuyền dạng có triệu chứng 3. Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiỆp.

Tỉ lệ viêm phối. Các biến chứng khác. CAC YEU TO ANH HUGNG KET CỤC LÂM SÀNG VÀ QUY TRINH DIEU TRI oss essesssessosesssesssesssesssesssssssseessesssessssecsseesseessseesseesseeess 95 3. Đánh giá các mốc thời gian tiêu soi huyéte.

Diễn biến thời gian can thiệp mạch .-- 2-5 se se+£xe+rxz+z 96 3. Đánh giá các khoảng thời gian điều trị. Phân loại kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện. Ảnh hưởng của thay đôi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng.

Phân loại kết cục lâm sàng theo tỉ lệ rung nHĩ. Phân loại kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sảng. Ảnh hưởng của thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng.

Ảnh hưởng thời gian nhập viện - tái thông tới kết cục lâm sàng. Ảnh hưởng của thang điểm ASPECTS tới kết cục lâm sảng. Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng. Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng.

Các yếu tổ ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng CHƯƠNG 4. Đặc điểm chung bệnh nhân. Tuổi và giới. Tiền sử bệnh nhân.

Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát. Điểm NIHSS và điểm Glasgow khi nhập viện. Huyết áp khi nhập viện. Kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu cơ bản 4.

Đặc điểm chỉ số sinh hoá máu. Đánh giá vị trí tắc mạch não 4. Đánh giá thang điểm ASPECTS 4. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ.-2-©2¿2sz+2zz2zseczzzcei 118 ADDL.

Rung niece cecceccceccsessseesssesssessssesssesssesseesssessseessnsesseesseesseeeasess 118 4. Siêu âm tim và mạch cảnh. Phân loại TOAASTT. Kết quả va một số biến chứng của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lay huyét khối cơ học đường động mạch.

Đánh giá kết cục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày. Kết cục lâm sàng phân bố theo thang điểm Rankin tại thời điểm 90 ngày. Thay đôi điểm NIHSS sau 24 giờ 4. Thay đổi điểm Glasgow sau 24 giờ.

Thang điểm Barthel tại thời điểm 90 ngày. Đánh giá mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI. Số lần lấy huyết khối.------ 2k xe HE 1112111111 erxeee 129 4. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa.

Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm.10 Tỉ lệ xuất huyết chuyền đạng và xuất huyết chuyền đạng có triệu ChỨng. Các biến chứng khác trong nghiên cứu 4. Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng và quy trình điều trị trong 03401980) 10. Đánh giá quy trình tiêu sợi huyết.

Đánh giá quy trình can thiệp mạch. Đánh giá các khoảng thời gian trong nghiên cứu. Đánh giá kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện. Ảnh hưởng thay đôi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng 4.

Đánh giá kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm SảnE. Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sảng. Ảnh hưởng thời gian nhập viện - tái thông, khởi phát — tái thông tới kết cục lâm sảng.

Ảnh hưởng ASPECTS toi kết cục lâm sàng.