Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cắt lớp vi tính mô bệnh học của viê

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Kỳ Duy Tâm, nghiên cứu sinh khóa 29 - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai – Mũi – Họng, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: GS. NGUYỄN ĐÌNH PHÚC PGS. LÊ TRUNG THỌ 2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2017 Tác giả Nguyễn Kỳ Duy Tâm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABC : Avidin-Biotin-Complex AP : Alkaline phosphatase BN : Bệnh nhân DAB : Diaminobenzidin EAONO : The European Academy of Otology and Neurotology ECM : Extracellular Matrix HIF : Hypoxia inducible factor HMMD : Hóa mô miễn dịch HU : Hounsfield Unit IL : Interleukin JOS : Japan Otological Society KN : Kháng nguyên KT : Kháng thể LPS : Lipopolysaccharide MMP : Matrix Metalloproteinase NC : Nghiên cứu OBK : Ống bán khuyên OTN : Ống tai ngoài PGE : Prostaglandin E TMH : Tai mũi họng TN : Thượng nhĩ VT : Viêm tai VTG : Viêm tai giữa VMX : Viêm mũi xoang VHHT : Viêm hô hấp trên VTXC : Viêm tai xương chũm CLVT : Cắt lớp vi tính LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA. Trên thế giới. GIẢI PHẪU XƯƠNG CHŨM.

Tĩnh mạch bên. Dây thần kinh mặt. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VÀ PHÂN LOẠI CHOLESTEATOMA. Bệnh sinh cholesteatoma.

Phân loại cholesteatoma. CẤU TẠO VÀ TÁC HẠI CỦA CHOLESTEATOMA. Sự tham gia của các tế bào và chất trung gian trong cholesteatoma. Tác hại của cholesteatoma.

MEN TRONG CHOLESTEATOMA VÀ PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN. Matrix Metalloproteinases và Collagenase .3 Hoá mô miễn dịch phát hiện men trong khối cholesteatoma. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CÓ CHOLESTEATOMA. Cận lâm sàng.

44 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. 53 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:.

Các biến số nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu. Xử lý số liệu.

Sai số và khắc phục sai số. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU. 68 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm về tuổi giới.

Phân bố theo địa dư. Phân bố theo tiền sử bệnh tai mũi họng. Phân bố theo thời gian từ khi viêm tai đến khi phẫu thuật. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng .6 Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng chảy mủ tai (N=98).

Đặc điểm nội soi .1 Vị trí lỗ thủng màng nhĩ. Phân bố theo tính chất lỗ thủng màng nhĩ. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát .9 Thính lực đồ. 77 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Đặc điểm tổn thương cholesteatoma trên CĐHA. Tổn thương cholesteatoma trên CLVT. Hình ảnh tổn thương cholesteatoma trên CLVT .11 Phân bố tổn thương biểu hiện trên MRI.12 Đặc điểm mô bệnh học .1 Phân bố bệnh nhân theo các tổn thương trên mô bệnh học.2 Kết quả bộc lộ dấu ấn biểu mô vảy và collagenase. 87 Chương 4: BÀN LUẬN.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG. Đặc lâm sàng .2 Đặc điểm cận lâm sàng. Phẫu thuật và tái phát. MÔ BỆNH HỌC.

Đặc điểm giải phẫu bệnh của cholesteatoma. Dấu ấn biểu mô vảy .3 Bộc lộ collagenase trong khối cholesteatoma. 122 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Bảng phân loại các thành viên trong họ MMP theo cơ chất chính.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Tính chất chảy mủ theo mùi, màu sắc. Tính chất chảy mủ theo thời gian, hình thái. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát.

Phân bố theo chỉ số ABG. Phân bố vị trí theo tổn thương cholesteatoma khu trú. Phân bố theo vị trí tổn thương cholesteatoma lan tỏa. Tổn thương cholesteatoma trên CLVT.

Hình ảnh cholesteatoma trên MRI. Đặc điểm hình thái biểu mô phủ và mô đệm. Tỷ lệ và mức độ xâm nhập viêm trong khối cholesteatoma. Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn biểu mô vảy.

Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn collagenase. 87 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh TMH.

Phân bố bệnh nhân theo thời gian viêm tai đến phẫu thuật. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng. Phân bố theo vị trí lỗ thủng màng nhĩ. Tính chất lỗ thủng.

Phân bố theo loại nghe kém. Phân bố theo loại tổn thương. Tỷ lệ bộc lộ collagenase theo nhóm bệnh nhân trẻ em và người trưởng thành. 88 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC HÌNH Hình 1.

Thành trong hòm nhĩ. Thành ngoài của hòm nhĩ. Xương chũm hình thể ngoài giải phẫu liên quan. Cấu tạo bên trong xương chũm.

Các loại thông bào xương chũm. Hình chiếu dây thần kinh VII mặt ngoài XC. Khối cholesteatoma mắc phải qua soi tai. Khối cholesteatoma mắc phải quan sát trong lúc phẫu thuật.

Vi thể của cholesteatoma. Tinh thể cholesterol. MMP 2 dương tính với nhuộm HMMD trong cholesteatoma. Thính lực đồ nghe kém dẫn truyền.

Thính lực đồ nghe kém tiếp nhận. Thính lực đồ nghe kém hỗn hợp. Thực hiện phẫu thuật qua da và sụn theo chiều từ 6g đến 12g. Mở khoang chũm, xác định mức độ, vùng tổn thương khi phẫu thuật.

Cắt mảnh sụn hình trăng khuyết. Sụn phía dưới được cắt bỏ. Khâu bảo tồn mô dưới da. Lớp biểu mô vảy trong khối cholesteatoma.

Hình ảnh nang biểu bì. Vùng chuỗi xương con bị thoái hóa hoại tử. Vùng chuỗi xương con bị hoại tử, ngấm canxi. 86 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.

Phân loại vị trí cholesteatoma. Cấu trúc các vùng của MMPs. 35 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1. Cholesteatoma tai giữa sau lỗ thủng MN.

Cholesteatoma bẩm sinh phía trong màng nhĩ kín. Lát cắt ngang cho thấy hình ảnh cholesteatoma lấp đầy hốc chũm tai bên phải. Lát cắt đứng ngang cho thấy cholesteatoma hòm nhĩ tai trái. CHT-T1W cho thấy khối cholesteatoma không tăng tín hiệu 2 bên tai.

CHT-T2W cho thấy hình ảnh khối Cholesteatoma tăng tín hiệu 2 bên tai. Mặt cắt đứng ngang. Mặt cắt ngang. Bộ nội soi TMH.

Optic 0o loại 4 mm. Optic 0o loại 2,7 mm. Cholesteatoma hòm nhĩ tái phát sau phẫu thuật tai phải. Lỗ thủng màng căng bờ không sát xương tai phải.

Nghe kém dẫn truyền. Nghe kém hỗn hợp. Lát cắt đứng ngang cho thấy hình ảnh cholesteatoma khu trú trung nhĩ bên trái - Mã HS: 7416. 80 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Lát cắt ngang cho thấy hình ảnh cholesteatoma khu trú thượng nhĩ trong bên tai trái – Mã HS:5421. Lát cắt ngang cho thấy. Lát cắt đứng ngang cho thấy hình ảnh rò OBK ngoài tai phải. MRI-T1W cho thấy viền tăng tín hiệu xung quanh khối cholesteatoma tai trái.

MRI-T2W cho thấy hình ảnh cholesteatoma đầy hốc chũm tai trái83 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cholesteatoma đã được đề cấp từ khá lâu trong y văn [1]. Trong hàng thập kỷ qua cholesteatoma đã được thừa nhận là một tổn thương phá hủy hộp sọ bởi khả năng ăn mòn và phá hủy các cấu trúc lân cận trong xương thái dương, hậu quả của nó có thể dẫn tới nhiễm trùng, chảy tai, phá hủy xương, làm giảm sức nghe, liệt dây thần kinh mặt, rò mê nhĩ, viêm tắc tĩnh mạch bên [2]. Đặc biệt cholesteatoma là nguyên nhân của các biến chứng nguy hiểm như viêm màng não, áp xe não và có thể nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh [3],[4]. Thậm chí phẫu thuật vẫn còn tái phát, nhất là phẫu thuật kín.

Cholesteatoma được mô tả đầu tiên vào năm 1828 bởi nhà bác học người Pháp Cruvicheir. Đến năm 1838 nhà sinh lý học người Đức Johannes Muller đã đặt tên cho chúng là Cholesteatoma [2],[5]. Trên thế giới, theo Tos ở Đan Mạch tỷ lệ mắc 3 cholesteatoma trẻ em và 12 cholesteatoma người lớn trong 100.000 dân [6]; theo Kemppainen ở Phần Lan tỷ lệ 9 cholesteatoma trong 100. Ở Việt nam, theo thống kê năm 2012 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương có 22% Bệnh nhân điều trị VTXC và có 237 BN cholesteatoma (8%) trong đó có tới 11% biến chứng do cholesteatoma gây ra.

Nhiều nghiên cứu chứng minh sự tồn tại của cholesteatoma đã được công nhận trong hơn ba thế kỷ; tuy nhiên, bản chất của tổn thương vẫn chưa đạt được sự đồng thuận. Mặc dù thuật ngữ keratoma mới mô tả chính xác đặc điểm mô bệnh học của tổn thương này nhưng thuật ngữ cholesteatoma vẫn được ưa dùng rộng rãi. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Về bệnh sinh của cholesteatoma còn có nhiều tranh luận, có giả thuyết cho rằng đó là sự hình thành bẩm sinh, có giả thuyết cho rằng đây là tổn thương do dị sản của biểu mô hô hấp (biểu mô trụ giả tầng) thành biểu mô vảy hoặc do nhiễm khuẩn kết hợp với tế bào vảy của da thoát vị [8]. Những giả thuyết này đều có những bằng chứng nhất định và có những người đồng tình, ủng hộ [9].

Mặc dù còn tranh luận về cơ chế bệnh sinh song hiện nay, đại đa số các tác giả đều thừa nhận thuyết hình thành khối cholesteatoma là do quá trình dị nhập của lớp biểu mô vảy ống tai, màng nhĩ vào trong hòm tai qua lỗ thủng hay túi co kéo hình thành trong quá trình viêm tai [10]. Cholesteatoma là một tổn thương dạng nang không phải ung thư, bắt nguồn từ một sự phát triển bất thường của các tế bào biểu mô vảy sừng hóa trong xương thái dương [11], [12], thường được mô tả như là "da ở sai vị trí" [13]. Phát triển bất thường này là xâm lấn tại chỗ và có khả năng phá hủy các cấu trúc trong tai giữa, các tế bào vảy này có thể được tái tạo lại trong một môi trường nhiễm trùng mạn tính, làm tăng khả năng phá hủy xương của cholesteatoma [14].