Luận án tiến sĩ nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHÚ VÂN NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH ĐƯỜNG THỞ TRONG PHẪU THUẬT TAI MŨI HỌNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHÚ VÂN NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH ĐƯỜNG THỞ TRONG PHẪU THUẬT TAI MŨI HỌNG Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã sô: 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Quách Thị Cần HÀ NỘI - 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Phú Vân, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy(Cô): GS. Nguyễn Hữu Tú và PGS.

Quách Thị Cần. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 11 tháng 6 năm 2018 Tác giả luận án Nguyễn Phú Vân LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được nhiều sự dạy dỗ, giúp đỡ và động viên của các thầy, cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: - GS. Nguyễn Thụ, Nguyên hiệu trưởng, Nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức Trường đại học Y Hà Nội, Nguyên trưởng khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Hữu nghị LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Việt Đức, Nguyên chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi từ khi học nội trú và thầy cũng giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận án này. Nguyễn Hữu Tú- Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức Trường đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phó chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc, thầy đã tận tình chỉ bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này.

Quách Thị Cần- Nguyên Phó giám đốc, Nguyên Trưởng khoa cấp cứu, Phó bí thư Đảng ủy Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, người thầy hàng ngày tận tâm dạy dỗ, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc tại bệnh viện, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới: - Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành nội dung chương trình đào tạo nghiên cứu sinh. - Tôi tỏ lòng biết ơn đến Đảng uỷ, Ban giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa gây mê hồi sức, Khoa ung bướu và Khoa cấp cứu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận án này. - Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân những người đã đồng ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này.

- Trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ cùng hai con yêu quý và những người thân yêu trong gia đình, các anh em, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà nội, ngày 11 tháng 6 năm 2018 Nguyễn Phú Vân LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các chữ viết tắt Tiếng Việt CM: KC cằm móng < 4cm DĐ: Di động ĐC: DĐ đầu cổ < 900 HLTT: Hố lưỡi thanh thiệt KC: Khoảng cách KT: Khó thở MM: KC Mở miệng < 3cm NHT: Giọng ngậm hạt thị NKQ: Nội khí quản NN: Ngủ ngáy NTKN: Ngừng thở khi ngủ NV: Nuốt vướng TKBMK: Thông khí bằng Mask khó Các chữ viết tắt Tiếng Anh Acc (Accuracy): Độ chính xác của chẩn đoán ASA (American Society of Anesthesiologists): Hội gây mê hồi sức Hoa kỳ AUC (Area Under the Curve): Diện tích dưới đường cong BMI ( Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể CI (Confidence Interval): Khoảng tin cậy CL: Cormack-Lehane FN (False Negative): Âm tính giả FP (False Positive): Dương tính giả K (Cancer): Ung thư LA (Laryngeal Axis): Trục thanh quản LR- (Likelihood Ratio negative): Tỉ số khả dĩ âm tính LR+ (Likelihood Ratio positive): Tỉ số khả dĩ dương tính M: Mallampati độ ≥ 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hệ số tương quan tuyến tính ROC:. Receiver Operating Characteristic SD (Standard Deviation): Độ lệch chuẩn Se (Sensitivity): Độ nhạy Sp (Specificity): Độ đặc hiệu TN (True Negative): Âm tính thật TP (True Positive ): Dương tính thật X: Giá trị trung bình LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC BIỂU ĐỒ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC HÌNH LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 ĐẶT VẤN ĐỀ.

Đặt ống NKQ khó là vấn đề lớn trong kiểm soát đường thở, tỷ lệ đặt NKQ khó tùy theo tác giả thay đổi từ 0,04% - 2,3% nhưng có thể tăng tới 40% trên bệnh nhân có bệnh lý đường thở [1],[2],[3],[4]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hơn 85% trường hợp thất bại kiểm soát đường thở gây nên tổn thương ở não hoặc tử vong, khoảng 30-50% tử vong trong gây mê là do thất bại kiểm soát đường thở [1],[2]. Trong phẫu thuật các bệnh lý đường thở đặc biệt là các khối u vùng họng, thanh quản, ngoài các tiêu chuẩn thông khí và đặt ống khó chung thì chính khối u đó cũng là một yếu tố khó, trực tiếp gây cản trở thông khí, choán chỗ che khuất tầm quan sát, đè đẩy gây thay đổi vị trí giải phẫu đường thở. Vì vậy, cần phải tìm được những yếu tố đặc thù để tiên lượng khả năng kiểm soát đường thở.

Các khối u vùng họng, thanh quản có tỷ lệ mắc mới trên toàn cầu là 500000 trường hợp /năm và chiếm tỷ lệ 6%, tử vong chiếm 270000 trường hợp /năm (tỷ lệ 5% các loại ung thư) [5]. Ở Việt Nam có khoảng 15000 ca mới mắc hàng năm chiếm khoảng 10% tỷ lệ ung thư nói chung [6]. Đánh giá trước mổ là bước hết sức cần thiết để bác sĩ gây mê tiên lượng được các trường hợp khó và lựa chọn các phương pháp xử trí, làm giảm được các tai biến có thể xảy ra. Trước một bệnh nhân phải phẫu thuật các bệnh lý đường thở, trách nhiệm cơ bản của bác sĩ gây mê phải tiên lượng được các tình huống khó, phải duy trì trao đổi khí cho bệnh nhân một cách phù hợp, đó là một thách thức lớn đối với bác sĩ gây mê hồi sức trong lĩnh vực này.

Trong các nghiên cứu trước đây, chưa có phương pháp nào đáp ứng thỏa mãn được đầy đủ các yêu cầu kiểm soát đường thở trên các bệnh nhân có bệnh lý đường thở. Sử dụng phương pháp nội soi mềm để đặt ống NKQ được ứng dụng nhiều trên bệnh nhân có khít hàm và hạn chế di động đầu cổ, nhưng chưa được nghiên cứu nhiều trên những bệnh nhân có bệnh lý trên đường thở, đa số chỉ là nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ, lẻ, báo cáo trường hợp, có một số thành công và những hạn chế nhất định [7],[8],[9],[10]. Đặt ống NKQ bằng nội soi bán cứng SensaScope được ứng dụng từ năm 2010 trên thế giới, nhưng đa số nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật chung, có một vài nghiên cứu báo cáo trường hợp xử trí bệnh nhân đặt ống NKQ khó bằng phương pháp này trong phẫu thuật Tai mũi họng thấy cải thiện tốt sự quan sát thanh môn, do đó dễ dàng đặt được ống NKQ [11],[12],[13],[14]. Chưa có nghiên cứu tổng kết nào về nội soi mềm hoặc nội soi bán cứng SensaScope để xử trí đặt ống NKQ trên bệnh nhân có bệnh lý đường thở.

Ở Việt Nam, chúng tôi cũng chưa thấy có nghiên cứu nào đầy đủ về tiên lượng đường thở khó cũng như các phương pháp xử trí đặt ống NKQ khó trên các bệnh nhân có bệnh lý trên đường thở. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.Chính vì các lý do trên mà chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân có bệnh đường thở trong phẫu thuật Tai Mũi Họng.” Với 3 mục tiêu: 1. Nghiên cứu các yếu tố thông thường tiên lượng đặt ống nội khí quản khó ở bệnh nhân có bệnh lý đường thở. Đánh giá mối liên quan giữa yếu tố bệnh lý và tiên lượng đặt ống NKQ khó ở các bệnh nhân có bệnh lý đường thở.

Đánh giá kết quả của các phương pháp đặt ống NKQ để gây mê phẫu thuật cho các bệnh nhân có bệnh lý đường thở. Chương 1 TỔNG QUAN 1.Giải phẫu đường thở LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu đường thở [15] (Nguồn từ tham khảo [15]) - Về phương diện giải phẫu, đường thở được chia thành 2 phần: đường hô hấp trên (mũi, khoang mũi, các xoang cạnh mũi, họng, thanh quản và các cấu trúc liên hợp) và đường hô hấp dưới (khí quản, phế quản, phế quản phân thùy, nhánh phế quản, ống phế nang và phế nang). - Về phương diện chức năng, chia làm 2 phần: phần dẫn khí (mũi, khoang mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản đến tận các nhánh phế quản nhỏ) và phần trao đổi khí ( phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang).Mũi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Khoang mũi và và tổ chức lân cận Ngoài việc là cơ quan khứu giác ra, mũi còn là đường tự nhiên, nhờ đó không khí đi vào cơ thể bình thường trong lúc thở. Mũi bao gồm có một xương và một phần sụn. Hai xương mũi, mỗi bên một xương, nhô xuống và cũng tạo thành sống mũi giữa hai mí mắt.