Luận án tiến sĩ đánh giá tình trạng sẹo bọng của phẫu thuật cắt bè có ghép màng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là một bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở hầu hết các nước, glôcôm là nguyên nhân thứ 2 gây mù lòa và cũng là mối đe dọa nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới dự tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh Glôcôm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi > 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này [1]. Cho đến nay cắt bè củng giác mạc vẫn là phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị glôcôm.

Trong phẫu thuật này qua lỗ cắt bè ra khoang dưới kết mạc, thủy dịch sẽ lưu thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền phòng và tạo thành một bọng thấm (sẹo bọng). Để đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt bè các tác giả căn cứ vào nhãn áp điều chỉnh. Tuy nhiên để tiên lượng lâu dài hình thái sẹo bọng rất quan trọng. Một sẹo bọng tốt với dấu hiệu tỏa lan vô mạch chứng tỏ thủy dịch lưu thông từ trong nhãn cầu ra ngoài tốt, từ đó cho phép tiên lượng mức nhãn áp điều chỉnh.

Theo tiến triển tự nhiên, vết mổ liền sẹo. Theo thời gian sẹo bọng thấm có thể bị xơ hóa dẫn tới mất chức năng dẫn lưu thủy dịch gây tăng nhãn áp thứ phát. Để khắc phục tình trạng này, từ cuối những năm 80, trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu như cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc trong phẫu thuật, tiêm cortison dưới kết mạc, chất độn bằng collagen hoặc ghép màng ối. Việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong và sau mổ cắt bè cho những trường hợp có nguy cơ cao xơ hóa sẹo bọng là phổ biến nhất.

Tuy nhiên với khả năng chống xơ rất mạnh, theo thời gian chất chống chuyển hóa khiến sẹo bọng trở nên mỏng và vô mạch, dễ bị rò vỡ bọng dẫn đến nhiễm trùng sẹo bọng và nhiễm trùng nội nhãn. Theo nghiên cứu của Kiyofumi M (1997) 1,1% mắt dùng Mitomycin C (MMC) và 1,3% mắt có áp 5 Fluorouralcil (5FU) bị nhiễm trùng sẹo bọng [2]. Những năm gần đây ghép màng ối trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc cũng là lựa chọn trong nhiều nghiên cứu. Với những đặc tính sinh học ưu việt như khả năng ức chế LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 quá trình tạo xơ, ức chế quá trình tăng sinh mạch máu, chống viêm, kháng khuẩn, ức chế miễn dịch và không bị thải loại mảnh ghép, màng ối có tác dụng chống tăng sinh xơ hóa sẹo bọng thấm.

Năm 2005, khi nghiên cứu ba nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt bè, Zheng K kết luận rằng phẫu thuật cắt bè củng giác mạc ghép màng ối và phẫu thuật cắt bè củng giác mạc áp MMC có tỷ lệ thành công tương đương nhau và cao hơn so với mổ cắt bè củng giác mạc thông thường [3]. Tác giả cũng nhận thấy việc dùng màng ối an toàn hơn so với áp MMC vì biện pháp này giảm được biến chứng tạo sẹo bọng mỏng, rò sẹo bọng, nhãn áp thấp dai dẳng, phù hoàng điểm do nhãn áp thấp. Nhiều nghiên cứu cũng đã được tiến hành để so sánh kết quả giữa hai nhóm cắt bè ghép màng ối và cắt bè áp MMC. Các tác giả kết luận rằng sử dụng màng ối có thể nâng cao tỷ lệ thành công của phẫu thuật, duy trì chức năng bọng thấm lâu dài và giảm được biến chứng của sẹo bọng thấm.

Ngày nay với sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, các nhà nghiên cứu có thể khám và đo đạc chính xác cấu trúc bên trong sẹo bọng thấm để đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng và chức năng của sẹo bọng. Nhằm khảo sát sự tiến triển về hình thái của bọng thấm giữa hai phương pháp phẫu thuật cắt bè có ghép màng ối và phẫu thuật cắt bè áp MMC, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tình trạng sẹo bọng của phẫu thuật cắt bè có ghép màng ối và cắt bè áp Mitomycin C điều trị tăng nhãn áp tái phát sau mổ lỗ rò” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng sẹo bọng của phẫu thuật cắt bè có ghép màng ối và cắt bè áp Mitomycin C để điều trị tăng nhãn áp tái phát. Phân tích mối liên quan giữa nhãn áp và tình trạng sẹo bọng trên OCT của hai phương pháp phẫu thuật cắt bè có ghép màng ối và cắt bè áp Mitomycin C.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. SẸO BỌNG THẤM SAU PHẪU THUẬT LỖ RÒ ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM 1. Sự hình thành sẹo bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, lỗ dẫn lưu thủy dịch được tạo nên trên một phần bề dày củng mạc và được vạt củng mạc phủ lên. Từ đây, thủy dịch sẽ được lưu thông từ tiền phòng ra ngoài qua năm con đường: - Thủy dịch chảy vào các đầu cắt của ống Schlemm.

- Tách thấm thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc. - Thông qua các kênh thoát ở vạt củng mạc. - Thông qua mô liên kết của vạt củng mạc (nếu vạt củng mạc đủ mỏng). - Thoát ra ngoài qua mép của vạt củng mạc.1: Phẫu thuật cắt bè [4] Qua năm đường dẫn lưu này, hầu hết thủy dịch tập trung ở khoảng trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon, tạo thành bọng thấm.

Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước hoặc qua kết mạc của bọng vào phim nước mắt. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Mô học của bọng thấm Về mặt mô học, ở bọng thấm chức năng tốt, lớp biểu mô bên ngoài kết mạc bình thường nhưng lớp dưới biểu mô kết mạc mỏng và có cấu trúc thưa, lỏng lẻo với các khoảng sáng tương ứng các vi nang. Ở các bọng thấm có thành mỏng, bề dày của lớp biểu mô kết mạc và mật độ các tế bào hình đài thưa thớt hơn so với các bọng thấm bình thường khác.

Thêm vào đó, mật độ mạch máu khu trú giảm và mật độ mạch máu trong lớp biểu mô ở xung quanh bọng thấm tăng ở những bọng thấm này. Hiện tượng này xuất hiện rõ ràng hơn khi sử dụng các chất chống chuyển hóa.2: Sẹo bọng thấm có chức năng [5] Sẹo bọng thấm chức năng có khoảng trống dưới kết mạc. Vị trí này là nơi kết mạc được nâng lên tách rời khỏi củng mạc và cũng là khoang chứa thủy dịch trước khi được hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3: Mô học sẹo bọng thấm không chức năng biểu hiện bằng sự xơ hóa mô dưới kết mạc [5] 1.

Các nguyên nhân gây tăng sinh xơ sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Bất kỳ cản trở nào từ miệng lỗ rò tới khoang dưới kết mạc đều có thể hạn chế sự lưu thông thủy dịch, dẫn đến sự thất bại của phẫu thuật. Các yếu tố đó là vị trí đường rò, miệng ngoài lỗ rò, màng dưới kết mạc, màng thượng củng mạc hoặc nắp củng mạc. Tăng sinh xơ tại bản thân sẹo bọng Về phương diện giải phẫu, tại vị trí lỗ rò thường xuất hiện một màng xơ không thấm nước với gồ cao hình vòm có ranh giới rõ, trên bề mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa như bị gắn dính vào lớp thượng củng mạc phía dưới. Meyer - Ter - Vehn T nhận thấy thông thường TGF rất thưa thớt ở tế bào sợi non trong kết mạc nhưng dày đặc ở sẹo xơ [6].

Tương tự, ED-A fibronectin không phát triển nhiều trong lớp ngoại bào của kết mạc bình thường nhưng được phát hiện nhiều trong sẹo xơ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tăng sinh xơ tại lỗ rò Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, vạt củng mạc khép chặt do bị khâu quá chặt hoặc fibrin sản phẩm thoái hóa của máu đọng lại. Trong giai đoạn muộn, bệnh lý này phát triển do quá trình hình thành xơ gắn vạt củng mạc vào nền củng mạc phía dưới.

Nguyên nhân gây bít miệng trong lỗ rò bao gồm máu, cục fibrin, tổ chức xơ tăng sinh ngay tại chỗ cắt bè, sắc tố mống mắt, mống mắt, thể mi, chất thủy tinh thể và dịch kính. Màng thượng củng mạc phủ miệng ngoài lỗ rò tăng sinh xơ. Các nguyên nhân trên cản trở quá trình hình thành của bọng thấm. Các yếu tố có nguy cơ cao gây sẹo xơ Bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ gây thất bại phẫu thuật cắt bè do nguyên nhân sẹo xơ [7] Yếu tố nguy cơ Thang điểm nguy cơ Glôcôm tân mạch +++ Tiền sử phẫu thuật lỗ rò bị thất bại, không +++ dùng chất chống chuyển hóa Viêm nhiễm kết mạc nặng ++ Tiền sử phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao +++ Tại mắt Viêm màng bồ đào (cấp, mãn tính) ++ Beta-blockers+ pilocarpin +(+) Beta-blockers+pilocarpin+adrenalin +++ Nhãn áp trước phẫu thuật cao +(+) Thời gian tính từ phẫu thuật gần nhất +(++) Chủng tộc: Bệnh Gốc Châu Phi - Caribbean ++ nhân Gốc Lục địa Ấn Độ + Gốc Trung Quốc + Trẻ (16- 40 tuổi) +(+) Tuổi Trẻ em ++ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

CÁC BIệN PHÁP HạN CHế TĂNG SINH XƠ Tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc theo Nguyễn Trọng Nhân (1979) là 90%, theo Lê Bá Vận là 94,8% và Khúc Thị Nhụn là 97% [8],[9] với thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 12 tháng. Mặc dù phẫu thuật cắt bè hạ nhãn áp tốt ngay sau mổ nhưng kết quả này giảm dần theo thời gian. Năm 2005, nghiên cứu của Ehrnooth P cho thấy tỷ lệ nhãn áp dưới 21 mmHg sau 1 năm phẫu thuật là 82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm là 64% và sau 4 năm là 52% [10]. Mặc dù tỷ lệ hạ nhãn áp của các nghiên cứu khác nhau, các tác giả đều nhận định rằng mức độ điều chỉnh nhãn áp sau phẫu thuật giảm theo thời gian.

Do hạn chế của phương pháp phẫu thuật này, các nhà khoa học không ngừng nghiên cứu và đề xuất nhiều phương pháp mới nhằm duy trì thành quả hạ nhãn áp của phẫu thuật điều trị glôcôm. Một trong những biện pháp là hạn chế sự tăng sinh của tổ chức xơ. Sử dụng chất chống chuyển hóa 5 Fluorouracil, Mitomycin C trong và sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Sử dụng chất chống chuyển hóa tạo nên cuộc cách mạng trong phẫu thuật glôcôm, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ thất bại cao sau mổ do sẹo xơ [12]. 5 FU và MMC là hai thuốc chống chuyển hóa được dùng phổ biến nhất để ức chế tế bào xơ tăng sinh và hoạt động [13].

5 FU là dẫn chất có chứa Fluo của pyrimidine.