Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc độn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN QUANG THẮNG §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ NHåI M¸U N·O GIAI §O¹N CÊP DO T¾C §éNG M¹CH N·O GI÷A B»NG THUèC rtPA §¦êNG TÜNH M¹CH PHèI HîP VíI SI£U ¢M DOPPLER XUY£N Sä LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN QUANG THẮNG §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ NHåI M¸U N·O GIAI §O¹N CÊP DO T¾C §éNG M¹CH N·O GI÷A B»NG THUèC rtPA §¦êNG TÜNH M¹CH PHèI HîP VíI SI£U ¢M DOPPLER XUY£N Sä CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. Nguyễn Đạt Anh 2. Lê Văn Thính HÀ NỘI – 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế tại các nước phát triển 1,[2]. Do vậy, gánh nặng của bệnh để lại cho gia đình và xã hội rất lớn.

Đột quỵ não được chia thành hai thể là đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ chảy máu não, trong đó nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% [3],[4]. Động mạch não giữa là nhánh tận lớn của động mạch cảnh trong, diện cấp máu cho não của động mạch này rất lớn. Những vùng được cấp máu này có nhiều chức năng quan trọng như vận động, cảm giác và các chức năng cao cấp của vỏ não [5]. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước, nhồi máu não do tắc động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thể của đột quỵ não và chiếm tới hai phần ba của nhồi máu não tuần hoàn não trước [6],[7].

Nghiên cứu 112 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa tại Khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 1/11/2007 đến 31/10/2008, cho thấy: tỷ lệ di chứng là 76,78%; và tỷ lệ tử vong là 15,18% [8]. Năm 1996, sau khi kết quả nghiên cứu của Viện nghiên cứu các rối loạn thần kinh và đột quỵ não Quốc gia Hoa kỳ công bố 9, Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ đã chấp thuận sử dụng chất hoạt hóa Plasminogen mô tái tổ hợp trong điều trị nhồi máu não cấp. Đến nay, Hội Tim Mạch và Hội Đột Qụy Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo về điều trị thuốc rtPA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu được xếp vào phân loại I và mức bằng chứng A và từ 3 đến 4,5 giờ được xếp vào phân loại I và mức bằng chứng B [10]. Trong khi đó ở Việt Nam, đặc biệt là ở khu vưc phía Bắc, theo trường phái của Nhật là sử dụng liều rtPA đường tĩnh mạch 0,6mg/kg cũng cho kết quả phục hồi sau ba tháng tương như liều 0,9mg/kg được dùng ở Mỹ và châu Âu, đồng thời cho biến chứng chảy máu thấp hơn [11],[12],[13].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng rtPA đơn độc theo đường tĩnh mạch vẫn chưa cho thấy được tỷ lệ thành công như mong muốn, trong nghiên cứu NINDS vẫn còn một nửa số bệnh nhân mặc dù được dùng rtPA nhưng di chứng thần kinh vẫn còn ở mức độ trung bình đến nặng [9]. Các nghiên cứu lại tiếp tục được tiến hành. Trong đó nổi bật là thử nghiệm CLOTBUST, phối hợp rtPA với Doppler xuyên sọ, áp dụng cho các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa, kết quả cho thấy nhóm được điều trị rtPA phối hợp với Doppler xuyên sọ có hiệu quả tốt hơn hẳn nhóm chỉ dùng rtPA, đồng thời tỷ lệ biến chứng của hai nhóm không có sự khác biệt [14]. Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp không xâm nhập duy nhất, làm tại giường bệnh, sóng siêu âm tạo ra một áp lực tác động làm bộc lộ bề mặt cấu trúc Fibrin, cải thiện sự vận chuyển, hấp thụ và xâm nhập rtPA vào cục máu đông, cho phép rtPA tăng cường liên kết với Fibrin trong cục máu đông, làm tăng tốc độ phân giải cục máu đông, cải thiện đáng kể quá trình tiêu cục máu đông của rtPA và do đó kết hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết rtPA với siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp mới đầy hứa hẹn nhằm cải thiện hiệu quả của liệu pháp tái thông trong nhồi máu não cấp tính.

Ở Việt Nam, ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ vào lĩnh vực điều trị và nghiên cứu bệnh lý đột quỵ não mới chỉ là bước đầu. Đây chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc động mạch não giữa bằng thuốc rtPA đường tĩnh mạch phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ”. Nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp trong 4,5 giờ đầu do tắc đoạn gần động mạch não giữa bằng thuốc Alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6mg/kg phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ tần số 2MHz.

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ VÙNG CẤP MÁU CỦA ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA. Động mạch não giữa là nhánh tận lớn của động mạch cảnh trong, là nhánh xuất phát phía ngoài chỗ chia đôi động mạch cảnh trong.

Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu giường trước khoảng 1- 2 cm. Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh (đoạn M2 - đoạn thùy đảo). Tiếp theo, nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 - đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 - các đoạn tận). Đoạn gần động mạch não giữa bao gồm đoạn M1 và M2.

Các động mạch Đoạn vỏ đậu vân não Đoạn Sylvian Đoạn vỏ não Động mạch Đoạn cảnh trong ngang Hình 1.1: Động mạch não giữa và các đoạn chính [15]. Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và bao LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 cực ngoài. Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của động mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu.

Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương). Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc. Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).

CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO 1.Dòng máu và chuyển hóa của não bình thường Não là một cơ quan chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể, tuy có kích thước tương đối nhỏ, nhưng não đã sử dụng đến một phần tư nguồn cung cấp năng lượng cho cơ thể. Các tế bào não sống được phụ thuộc chủ yếu vào oxy và glucose. Không giống các cơ quan khác của cơ thể, não sử dụng glucose như là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lượng, glucose được oxy hóa thành CO2 và nước. Chuyển hóa glucose dẫn đến chuyển hóa adenosin diphosphat (ADP) rồi thành adenosin triphosphat (ATP).

Cần thiết phải cung cấp hằng định ATP để duy trì tính hằng định của tế bào thần kinh, và để duy trì các cation Ca++ và Na+ bên ngoài tế bào, và cation K+ bên trong tế bào. Sự tạo ra ATP có hiệu quả hơn khi có sự hiện diện của oxy. Não cần sử dụng xấp xỉ 500ml oxy và 75 đến 100mg glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày 17,[18. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Bình thường khi cơ thể nghỉ ngơi, não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể, nhưng đã sử dụng xấp xỉ 20% cung lượng tim.

Dòng máu não bình thường cung ứng xấp xỉ 50ml cho mỗi 100g não trong mỗi phút. Sự tiêu thụ oxy của não thường được đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy của não (CMRO2/cerebral metabolic rate of oxygen), bình thường có giá trị xấp xỉ 3,5ml/100g não trong một phút. Bằng cách tăng cường tách oxy ra khỏi dòng máu, sự bù trừ vẫn được đảm bảo để duy trì tỷ lệ chuyển hóa oxy của não cho đến khi dòng máu não bị giảm đến mức 20-25ml/100g não/phút 17,18. Cơ chế tự điều hòa lưu lượng dòng máu não trong điều kiện bình thường Ở điều kiện bình thường, tốc độ của dòng máu não được quyết định bởi sức cản trong lòng mạch, điều này liên quan trực tiếp đến đường kính của mạch máu [19].

Khi mạch máu giãn dẫn đến tăng thể tích máu lên não và tăng lưu lượng dòng máu não, ngược lại khi mạch não co lại làm cho lưu lượng dòng máu não giảm đi. Lưu lượng dòng máu não cũng được xác định bởi sự thay đổi của áp lực tưới máu não. Tự điều hòa dòng máu não là hiện tượng giúp cho cơ thể được duy trì lưu lượng dòng máu não ở mức tương đối ổn định mặc dù có sự thay đổi áp lực tưới máu não. Tự điều hòa lưu lượng dòng máu não do nhiều yếu tố tác động vào.

Bằng chứng cho thấy cơ trơn trong thành động mạch não phản ứng trực tiếp với sự thay đổi áp lực tưới máu não, co lại khi áp lực tăng lên và giãn ra khi áp lực giảm. Khi dòng máu não giảm cơ thể tăng giải phóng các chất dãn mạch làm cho mạch máu giãn ra. Các tế bào nội mạch giải phóng NO (nitric oxide) cũng đóng vai trò trong cơ chế tự điều hòa này.