Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả của xạ trị kết hợp capecitabine trước mổ trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TOÀN THẮNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA FENTANYL, MORPHIN, MORPHIN-KETAMIN TĨNH MẠCH THEO PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI – 2016 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới; - GS. Nguyễn Thụ, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi từ khi học nội trú và trong quá trình hoàn thành luận án. Nguyễn Hữu Tú, là người thầy, người anh đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành GMHS và các chuyên ngành liên quan đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án. - Ban giám đốc, Tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa Ngoại và Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân những người đã đồng ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này.

- Trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ cùng hai con yêu quý và những người thân yêu trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2016 Nguyễn Toàn Thắng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Toàn Thắng, nghiên cứu sinh khóa 28, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Toàn Thắng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BN : Bệnh nhân cs : Cộng sự HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số bệnh nhân NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng NMDA : N-methyl-D-aspartate NSAIDs : Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) Opioids : Các thuốc giảm đau họ morphin PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (Patient - Controlled Analgesia) PONV : Buồn nôn và/hoặc nôn sau phẫu thuật (Postoperative Nausea and/or Vomitting) SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) TDKMM : Tác dụng không mong muốn VAS : Thang điểm nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1: TỔNG QUAN.

ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU. Đau cấp tính và đau mạn tính. CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác.

Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy. Kiểm soát đau đi xuống. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN.

Ảnh hưởng trên tim mạch. Ảnh hưởng trên hô hấp. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu. Tại vị trí thương tổn.

Ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid. Đau mạn tính sau phẫu thuật.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS. Thang điểm lượng giá bằng số. Thang điểm lượng giá bằng lời nói.

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG. Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid. Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da. Các phương pháp gây tê.

23 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT. Lịch sử phát triển của PCA. Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch.

Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA. Hiệu quả giảm đau của PCA. Tác dụng không mong muốn của PCA. Các thuốc sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch.

NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG FENTANYL VÀ KETAMIN TRONG PCA. Fentanyl trong PCA đường tĩnh mạch. Phối hợp morphin và ketamin trong PCA đường tĩnh mạch. 39 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Tiến hành nghiên cứu. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu.

Thời điểm thu thập số liệu. Các phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu. Xử lý số liệu. Vấn đề đạo đức của luận án.

55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật.

58 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc điểm liên quan đến gây mê. CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM ĐAU. Mức độ đau khi nghỉ ngơi.

Mức độ đau khi vận động. Tiêu thụ thuốc giảm đau sau mổ qua PCA. Tỷ lệ giữa số lần bấm máy và số lần bấm có đáp ứng. Nhu cầu bổ sung giảm đau.

Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với giảm đau. CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN. Thay đổi liên quan đến hô hấp. Thay đổi liên quan đến huyết động.

Tác dụng không mong muốn. 75 Chương 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân.

Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật. Đặc điểm liên quan đến gây mê. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ. Mức độ đau ngay sau rút ống.

Lượng thuốc cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu. Tiêu thụ thuốc qua PCA ở mỗi nhóm. Tỷ lệ A/D và nhu cầu bổ sung thuốc.

Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau PCA. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PCA. Thay đổi về hô hấp. Thay đổi về tuần hoàn.

Mức độ an thần sau mổ. Buồn nôn và nôn sau mổ. 107 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Ngứa sau mổ.

Trở lại nhu động ruột. Hiện tượng ảo giác. Hoa mắt chóng mặt và đau đầu. Tử vong liên quan đến PCA.

Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA. 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Liều opioid trong PCA đường tĩnh mạch. Tác dụng của thuốc phối hợp với morphin trong PCA.

Nồng độ và cách pha thuốc giảm đau. Các thông số cài đặt máy PCA. Các thuốc giảm đau sử dụng trong nghiên cứu. Các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân nghiên cứu.

Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật. Các đặc điểm liên quan đến gây mê. Điểm VAS trung bình khi nằm yên tại các thời điểm. Điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm.

Tiêu thụ giảm đau cộng dồn sau mổ. Tiêu thụ giảm đau trong ngày đầu và ngày thứ 2. Tỷ lệ A/D tại thời điểm 24 và 48 giờ. Tỷ lệ cần bổ sung giảm đau.

Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với giảm đau. Tần số thở trung bình tại các thời điểm. Bão hòa ôxy mao mạch trung bình tại các thời điểm. Tần số tim trung bình tại các thời điểm.

HATB trung bình tại các thời điểm nghiên cứu. Điểm an thần trung bình tại các thời điểm. Tỷ lệ an thần sâu ở các thời điểm. Tỷ lệ PONV trong ngày thứ nhất và hai.

Các TDKMM trong 48 giờ sử dụng PCA. Các vấn đề liên quan đến cài đặt và vận hành PCA. 79 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hiệu quả giảm đau và TDKMM khi phối hợp morphin và ketamin trong PCA tĩnh mạch.

Tiêu thụ morphin trong ngày thứ nhất sử dụng PCA. Cài đặt và hiệu quả giảm đau của fentanyl trong PCA. TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo đường dùng thuốc. TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo loại thuốc sử dụng.

Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ khi dùng PCA. Tỷ lệ buồn nôn và/hoặc nôn của PCA tĩnh mạch theo thuốc sử dụng 110 Bảng 4. Tỷ lệ ngứa theo loại thuốc sử dụng trong PCA. 112 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Tiêu thụ giảm đau khoảng thời gian sau sử dụng PCA. Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA cộng dồn sau mổ. Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ trong ngày thứ nhất và 2 sau mổ. Tỷ lệ mức độ thỏa mãn với giảm đau ở các nhóm.

Phân bố tỷ lệ buồn nôn và / hoặc nôn theo giới tính. Điểm đau trung bình trong hai ngày dùng PCA. 90 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC HÌNH Hình 1. Các đường dẫn truyền đau.

Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra – Zeneca. Thang đánh giá đau bằng số. Thay đổi nồng độ opioid trong PCA đường tĩnh mạch. Cấu trúc hóa học của các thuốc giảm đau trong NC.

Máy theo dõi nhiều thông số của hãng Philips. Bơm tiêm điện tích hợp chức năng PCA .