Luận án tiến sĩ đánh giá chức năng nhai trên bệnh nhân sau điều trị gãy xương hà

-1- ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương hàm mặt nói chung, gãy xương hàm trên và gò má cung tiếp nói riêng là một tai nạn thường gặp trong thời chiến cũng như trong thời bình và ngày càng gia tăng, thường gặp nhất là do tai nạn giao thông, lao động hay tai nạn sinh hoạt. Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước gần đây cho thấy, gãy xương hàm trên (XHT) và gò má cung tiếp (GMCT) phổ biến trong gãy xương hàm mặt. Tanaka [1] nghiên cứu gãy xương hàm mặt trong 11 năm, từ 1997 - 1989 cho thấy, 4 năm đầu (1987 - 1980), mỗi năm trung bình có 35,5 người bị gãy xương hàm mặt, 4 năm giữa (1981 - 1985) trung bình mỗi năm có 57,2 người bị gãy xương hàm mặt và 3 năm cuối cùng, trung bình mỗi năm có 66,8 người bị gãy xương hàm mặt. Theo nghiên cứu của Rowe NL & Williams JL [2] cho kết quả là tỷ lệ gãy xương gò má cung tiếp tăng hơn 300% trong thời gian từ 1960 - 1969.

Theo Nguyễn Văn Thụ [3], tỷ lệ gãy xương hàm trên được ghi nhận tại viện Răng Hàm Mặt (1990) và trung tâm RHM thành phố Hồ Chí Minh (1993) là trên dưới 60,0% gãy xương hàm mặt, tỷ lệ này cao hơn so với những tổng kết trước đây. Gãy xương hàm trên thường kết hợp với xương gò má cung tiếp, tỷ lệ này tại viện RHM năm 1993 và của trung tâm RHM năm 1992 là 54,7% so với các gãy xương hàm nói chung. Hoàng Ngọc Lan (2006) [4] khi đánh giá kết quả điều trị chấn thương tầng giữa mặt về phương diện khớp cắn, thấy tỷ lệ gãy xương hàm trên phối hợp với gãy xương gò má cung tiếp chiếm tỷ lệ cao nhất (42,2%). Hậu quả của gãy xương hàm trên và gò má cung tiếp không những ảnh hưởng tới chức năng, thẩm mỹ mà còn tác động xấu tới tâm lý bệnh nhân.

Đặc biệt, do cấu trúc phức tạp, khối xương hàm trên và gò má cung tiếp liên quan nhiều đến chức năng hệ thống nhai [5], tham gia tích cực vào chức năng ăn nhai trên hai phương diện khớp cắn và khớp thái dương hàm. Nếu sau điều LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -2- trị gãy xương hàm trên, cung răng trên không ăn khớp với cung răng dưới, sẽ ảnh hưởng đến vận động của xương hàm dưới về tư thế chạm múi tối đa, đưa hàm sang bên và đưa hàm ra trước. Nếu việc điều trị gãy xương GMCT không tốt sẽ ảnh hưởng đến việc há miệng và đưa hàm sang bên hạn chế, làm giảm chức năng nhai, gây nên những di chứng lâu dài cho nạn nhân. Mặt khác, khối xương tầng giữa mặt dù ít cơ bám (ngoại trừ cơ chân bướm trong) nhưng việc điều trị nắn chỉnh khối xương này khó hơn nhiều so với xương hàm dưới, nhất là các trường hợp gãy vụn nhiều mảnh, gây nên những di chứng sai khớp cắn sau mổ.

Đã có những trường hợp phải mở xương để đặt lại tương quan khớp cắn, gây khó khăn cho việc phục hồi khớp cắn bình thường. Trước đây, những nghiên cứu về chấn thương hàm mặt chủ yếu nghiên cứu về kỹ thuật và phục hồi giải phẫu, mà không nói đến phục hồi về chức năng nhai như thế nào. Trong những năm gần đây, đã có những nghiên cứu khảo sát về chức năng nhai, nhưng chỉ nghiên cứu những hoạt động bình thường của hệ thống nhai mà chưa ứng dụng nó cho việc đánh giá hiệu quả sau điều trị chấn thương hàm mặt. Có thể việc đánh giá có khó khăn và phức tạp.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi đã đi sâu vào đề tài: “Nghiên cứu chức năng nhai trên bệnh nhân sau điều trị gãy xương hàm trên Le Fort I, Le Fort II và gò má cung tiếp”, với các mục tiêu sau đây: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, khớp cắn, hình ảnh X-quang bệnh nhân sau điều trị phẫu thuật gãy xương hàm trên Le Fort I, Le Fort II và gò má cung tiếp. Đánh giá chức năng nhai tĩnh và động, về phương diện khớp cắn và khớp thái dương hàm trên 3 mặt phẳng: đứng dọc, đứng ngang và nằm ngang. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -3- CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Hệ thống nhai còn được gọi dưới những tên khác: hệ thống hàm miệng, bộ máy nhai…Trong mối tương quan rộng về giải phẫu và chức năng, hệ thống nhai là một hệ thống đa thành phần, đa chức năng.

Mối liên hệ giữa các thành phần của hệ thống nhai vốn rất phức tạp và cần được nhận thức một cách toàn diện [6], [7]. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG NHAI 1. Đặc điểm thành phần xương của hệ thống nhai 1. Sọ và khối xương mặt Hình 1.1: Hình sọ thẳng [8] Có hai thành phần chính về xương tạo nên hệ thống nhai: sọ và xương hàm dưới.

Sọ là phần cố định, gồm sọ não và sọ mặt. Sọ mặt gồm có 13 xương (trừ xương hàm dưới), tạo nên khối xương hàm trên liên quan nhiều đến chức năng của hệ thống nhai. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -4- Tầng giữa khối xương mặt có cấu trúc đặc thù, chống lại các lực tác động theo hướng thẳng đứng phát sinh trong quá trình ăn nhai, khối xương này được tăng cường bởi sáu trụ thẳng (mỗi bên ba trụ) thuộc răng nanh, xương gò má và chân xương bướm. Các trụ này có tác dụng truyền các lực theo phương đứng thẳng, tiếp nhận từ cung răng để phân phối tới nền sọ.

Các lực do hoạt động nhai của các cung răng trên có khuynh hướng đi theo các trụ nâng đỡ cho đến khi chúng yếu dần và tan biến. Các răng cửa, răng hàm nhỏ và chân ngoài răng hàm lớn dẫn truyền lực nhai theo thành ngoài của sọ mặt và vòm Hình 1.2: Hướng lực tác dụng từ răng sọ. Các chân trong truyền lực nhai truyền qua khối xương mặt theo thành trong và vòm miệng cứng lên nền sọ [9] [7]. Xương hàm dưới Xương hàm dưới là phần di động của hệ thống nhai, mang và vận động cung răng dưới.

Về cấu trúc, xương hàm dưới có một số điểm đáng chú ý sau đây: ống răng dưới chạy từ lỗ ống răng dưới, ở mặt trong cành lên đến lỗ cằm, để dây thần kinh và mạch máu đi qua. Lỗ ống răng dưới nằm ở vùng ít di động nhất trong quá trình há ngậm miệng thông thường, vì vậy có tác dụng bảo vệ đối với thần kinh và mạch máu, tránh những xoắn vặn quá mức. Ở vùng răng hàm lớn, cung của mỏm ổ răng hẹp hơn so với thân xương hàm. Điều này làm cho hướng trục răng hàm lớn hàm dưới nghiêng từ ngoài vào trong và từ dưới lên trên, đồng thời cho phép các răng hàm lớn hàm dưới ăn khớp với các răng hàm lớn hàm trên theo hướng thuận lợi về mặt chức năng và tạo một khoang - khoang răng hàm lớn - cho các cấu trúc nền lưỡi, các cơ trên móng và các tuyến nước bọt.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các cơ nhai Cơ nhai là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và góp phần vào vận động hàm dưới. Bất kỳ hoạt động riêng lẻ nào của hàm dưới cũng là kết quả của sự tích hợp chặt chẽ và phối hợp cao độ của nhiều cơ hàm. Ngược lại, mỗi cơ hàm có thể tham gia vào nhiều động tác khác nhau.

Trong các vận động đối xứng, các cơ cùng tên ở hai bên tham gia. Trong các vận động không đối xứng, có sự tham gia của cơ đối vận. Các cơ nâng hàm Các cơ cắn và chân bướm trong tạo thành một cơ cấu treo giữ góc hàm. Cơ cắn bám ở mặt ngoài, cơ chân bướm trong bám ở mặt trong góc hàm.

Cả hai cơ tạo một lực tương tự nhau đối với xương hàm. Tác động đồng vận khi được huy động làm hai cơ này giữ vai trò cơ bản trong động tác đóng hàm, cố định hàm dưới trong tư thế sang bên. Hướng các sợi cơ của cả hai cơ (cơ cắn và cơ chân bướm trong) gần như thẳng góc với mặt phẳng nhai khi hàm ở tư thế há.  Cơ cắn Ngoài tác dụng chính là đóng hàm, hai lớp của cơ cắn có khả năng tác động với mức độ khác nhau đối với việc mở miệng.

Tùy thuộc vào việc lớp nào tác động, hoàn toàn hay một phần, lần lượt liên quan đến mức độ há, làm cho động tác há miệng là một động tác trơn tru.  Cơ chân bướm trong Do sự xắp xếp ở hai phía của góc hàm, cơ cắn và cơ chân bướm trong tạo thành một cặp cơ nâng hàm ở mỗi bên. Vì vậy, cơ chân bướm trong còn được gọi là “cơ cắn trong”. Chức năng chính của cơ chân bướm trong là nâng và định vị hàm dưới trong vị trí sang bên.

Cơ hoạt động mạnh trong động tác đưa hàm thẳng ra trước nhưng kém hơn trong động tác há và ra trước. Trong động tác đưa hàm ra trước bên, cơ này hoạt động trội hơn cơ thái dương. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3: Cơ chân bướm trong và cơ chân bướm ngoài [9]  Cơ thái dương Về mặt chức năng, cơ thái dương có tác dụng như hai cơ, phần trước như một cơ nâng, phần sau tác động như một cơ lui sau khi một bên co. Thông thường, phần trước của cơ co sớm hơn một chút so với các phần còn lại.

Nếu cả hai cơ tác động toàn bộ và từ các sợi cơ phía trước đến các sợi cơ phía sau, hướng của lực kéo tổng hợp sẽ Hình 1.4: Cơ thái dương [9] nâng hàm dưới một cách đều đặn. Do hướng co cơ, các răng hàm dưới có xu hướng được đưa đến lồng múi tối đa. Cơ thái dương là cơ nhạy cảm nhất với các cản trở cắn khớp. Các cơ hạ hàm Các cơ này tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.

 Cơ chân bướm ngoài Hướng chính của các cơ chân bướm ngoài là từ trước ra sau, từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên. Khi co, có tác dụng đưa hàm ra trước, xuống dưới LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -7- và sang bên (khi chỉ một bên co). Thân cơ chân bướm ngoài được cơ chân bướm trong phủ ở phần trước phía ngoài.  Cơ nhị thân Cơ nhị thân là thành phần của các cơ trên móng, gồm một thân sau và một thân trước.

Thân sau bám vào rãnh cơ nhị thân ở xương chũm, thân trước bám vào hố cơ nhị thân ở mặt sau bờ dưới cành ngang xương hàm dưới. Nhìn chung, cơ tạo nên một cung cong lõm lên trên, hướng từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.