Luận án tiến sĩ: Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Fontan bằng ống ghép nhân tạo - Phạm Hữu Minh Nhựt (ĐH Y Dược TPHCM)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM HỮU MINH NHỰT ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT FONTAN THEO PHƯƠNG PHÁP LÀM ĐƯỜNG DẪN MÁU NGOÀI TIM BẰNG ỐNG GHÉP NHÂN TẠO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - 2022 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM HỮU MINH NHỰT ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT FONTAN THEO PHƯƠNG PHÁP LÀM ĐƯỜNG DẪN MÁU NGOÀI TIM BẰNG ỐNG GHÉP NHÂN TẠO NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62.24 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.TRẦN QUYẾT TIẾN 2.ĐỖ QUANG HUÂN TP. HỒ CHÍ MINH - 2022 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Phạm Hữu Minh Nhựt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC Lời cam đoan Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục lược đồ và biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 Chương 1: TỔNG QUAN. Tim một tâm thất chức năng (Functional Single Ventricles). Phẫu thuật Fontan. Tuần hoàn Fontan.

Các biến chứng của tuần hoàn Fontan. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan 37 1. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới về các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan. 42 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu. Phân tích và xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.

66 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm của dân số nghiên cứu. 67 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc điểm lâm sàng, huyết động, cấu trúc tim và phẫu thuật.

Kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo. Các yếu tố liên quan đến tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo. 88 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm dân số, cấu trúc tim và phẫu thuật của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.

Kết quả sớm và trung hạn của của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong của phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh. 142 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt Tiếng Việt BN Bệnh nhân CLT Cung lượng tim ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMDĐ Động mạch dưới đòn ĐMNT Động mạch ngực trong ĐMP Động mạch phổi HA Huyết áp HCCLTT Hội chứng cung lượng tim thấp KTC Khoảng tin cậy NC Nhĩ chung NP Nhĩ phải NT Nhĩ trái PT Phẫu thuật TCBCT Tăng co bóp cơ tim TC Thất chung THBH Tuần hoàn bàng hệ THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TMC Tĩnh mạch chủ TP Thất phải TT Thất trái LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Tiếng Anh Thuật ngữ Anh - Việt ACT Activated clotting time Thời gian đông máu được kích hoạt Antegrade Flow Dòng máu từ tâm thất lên động mạch phổi AP Atrio-pulmonary Nối nhĩ với động mạch phổi connection AVMs Arterio-venous Dị dạng động tĩnh mạch malformations phổi AVSD Atrioventricular septal Kênh nhĩ thất defects Bidirectional Glenn Glenn hai hướng BSA Body surface area Diện tích bề mặt cơ thể Common atrioventricular Van nhĩ thất chung valve CTR Cardio-thoracic ratio Chỉ số tim/lồng ngực ECC Extra-cardiac conduit Ống ghép/đường dẫn máu /connection ngoài tim EF Ejection Fraction Phân suất tống máu ePTFE Expanded Chất PTFE co dãn được polytetrafluoroethylene Functional single ventricle Tim một tâm thất chức năng HLHS Hypoplastic left heart Hội chứng thiểu sản tim trái syndrome Heterotaxy syndrome Hội chứng sai biệt vị trí tạng IVC Inferior vena cava Tĩnh mạch chủ dưới INR International normalized ratio LT Lateral tunnel Đường hầm bên MAPCAs Major aorto-pulmonary Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi collateral arteries lớn Mitral valve Van hai lá LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NO Nitric oxide NYHA NewYork Heart Association PGE Prostaglandin PLE Protein losing enteropathy Bệnh ruột mất đạm Qp Pulmonary flow Lưu lượng máu phổi Qs Systemic flow Lưu lượng máu hệ thống RA Right atrium Nhĩ phải RPA Right Pulmonary Artery Động mạch phổi phải SaO2 Arterial oxygen saturation Độ bão hòa Oxy máu động mạch SpO2 Saturation of peripheral Độ bão hòa Oxy máu ngoại oxygen biên SVC Superior vena cava Tĩnh mạch chủ trên Situs Vị trí tạng Situs solitus Vị trí tạng bình thường Situs inversus Vị trí tạng đảo ngược Situs isomerism Vị trí tạng đồng dạng Systemic flow Lưu lượng máu hệ thống Tricuspid valve Van ba lá LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Danh mục bảng Bảng 1.1: 10 điều răn cho phẫu thuật Fontan theo Choussat .1: Các biến số trước phẫu thuật .2: Độ suy tim theo NYHA .3: Phân loại mức độ hở van hai lá.4: Phân loại mức độ hở van động mạch chủ .5: Các biến số trong phẫu thuật .6: Các biến số sau phẫu thuật .1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 122) .2: Tiền sử điều trị phẫu thuật .3: Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng (n = 122) .4: Đặc điểm thông tim chẩn đoán (các biến định lượng, n = 122).5: Đặc điểm thông tim chẩn đoán (các biến định tính) .6: Các bệnh tim một tâm thất chức năng của nghiên cứu .7: Các cấu trúc giải phẫu của tim có một thất chức năng .8: Mức độ hở van nhĩ thất theo cấu trúc van nhĩ thất trước phẫu thuật .9: Các kỹ thuật phối hợp phẫu thuật.10: Vật liệu làm ống ghép.11: Phẫu thuật sửa van nhĩ thất trong phẫu thuật Fontan.12: Thời gian phẫu thuật và các chỉ số áp lực sau ngưng THNCT .13: Kết quả hậu phẫu (các trường hợp còn sống n =110).14: Biến chứng sau phẫu thuật.15: Phân độ suy tim theo NYHA trước và sau phẫu thuật .16: Kết quả siêu âm trước và sau phẫu thuật .17: Tình trạng cửa sổ giữa đường dẫn máu và nhĩ chung .18: Thay đổi độ hở trước và sau phẫu thuật ở nhóm hở van nhĩ-thất nặng.19: Thay đổi độ hở trước và sau phẫu thuật ở nhóm hở van nhĩ-thất nhẹ - trung bình.20: Liên quan của đặc điểm dân số và tử vong bệnh viện.21: Liên quan của đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong bệnh viện.22: Liên quan của các cấu trúc giải phẫu với tử vong bệnh viện.23: Liên quan của đặc điểm phẫu thuật và tử vong bệnh viện.24: Phân tích hồi qui đa biến .25: Tìm điểm cắt của Chênh áp qua phổi trong tiên lượng tử vong bệnh viện .1: Tuổi phẫu thuật của các nghiên cứu trên thế giới .2: Kết quả tử vong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật sửa van nhĩ-thất đồng thời với phẫu thuật Fontan. 108 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Danh mục hình Hình 1.1: Bệnh không có lỗ van ba lá .2: Bệnh không có lỗ van Động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn và thiểu sản thất phải .4: Thất trái hai đường vào .5: Hội chứng thiểu sản tim trái .6: Hội chứng sai biệt vị trí tạng .7: Các cấu trúc của tâm thất chính .8: Phẫu thuật Glenn cổ điển .9: Phẫu thuật Fontan ban đầu .10: Phẫu thuật Fontan-Kreutzer .11: Phẫu thuật Fontan cổ điển .12: Đường dẫn máu bằng đường hầm bên trong tim .13: Đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo.1: Van hai hoặc ba lá bình thường .2: Khâu theo kỹ thuật Alfieri để chia thành hai lỗ van.3: Các phương pháp kèm theo trong sửa van nhĩ thất chung.4: Mở rộng nhánh động mạch phổi .5: Tạo cửa sổ tròn với kỹ thuật nối Kissing.

114 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Danh mục lược đồ và biểu đồ Lược đồ 1.1: Các giai đoạn phẫu thuật cho tim một tâm thất chức năng.2: Tuần hoàn của tim có hai thất bình thường .3: Tuần hoàn của tim có một tâm thất chức năng .4: Tuần hoàn Fontan .1: Tỉ lệ nam/nữ.2: Phân độ suy tim theo NYHA.3: Kết quả điện tim sau phẫu thuật.4: Thay đổi SpO2 .5 : Thay đổi về phân suất tống máu .6: Tỉ lệ sống còn theo Kaplan Meier.7: Đường cong ROC của Chênh áp qua phổi sau ngưng THNCT trong tiên lượng tử vong bệnh viện. 94 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cho các bệnh tim bẩm sinh đã có lịch sử phát triển trong nhiều thập niên qua nhất là phẫu thuật cho các trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Tuy nhiên cho đến hiện nay, bệnh tim bẩm sinh phức tạp vẫn là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên tim mạch. Đặc biệt là nhóm bệnh tim một tâm thất chức năng (functional single ventricles).

Bệnh tim một tâm thất chức năng hiếm gặp nhưng thường rất phức tạp và có tỉ lệ là 4-8/10000 bé sơ sinh và chiếm khoảng 7,7% các bệnh tim bẩm sinh, thường được chẩn đoán rất sớm sau sanh do tím hoặc suy tim sơ sinh. Diễn tiến tự nhiên của tim một tâm thất chức năng rất xấu với hơn 75% các trường hợp sẽ tử vong trong vòng 3 năm đầu [29],[114]. Đã hơn năm mươi năm, phẫu thuật Fontan với mục tiêu dẫn toàn bộ máu tĩnh mạch hệ thống (các tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới) lên phổi một cách thụ động vẫn là một phẫu thuật được chọn lựa để sửa chữa một cách gần bình thường về mặt sinh lý cho các bệnh tim một tâm thất chức năng [71]. Phẫu thuật Fontan theo phương pháp cổ điển hiện tại không còn được áp dụng nữa do biến chứng không thể tránh khỏi là dãn lớn các buồng nhĩ sau đó là tạo huyết khối trong nhĩ và gây loạn nhịp, dẫn đến suy tuần hoàn Fontan và cuối cùng làm giảm khả năng sống còn của các bệnh nhân tim một tâm thất chức năng.