Luận án tiến sĩ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ BẢO LIÊN §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG, c¸c yÕu tè nguy c¬ ®ét quþ cña nhåi m¸u n·o cÊp ë bÖnh nh©n rung nhÜ kh«ng do bÖnh van tim LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ BẢO LIÊN §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG, c¸c yÕu tè nguy c¬ ®ét quþ cña nhåi m¸u n·o cÊp ë bÖnh nh©n rung nhÜ kh«ng do bÖnh van tim Chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc Mã số: 62 72 0122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Nguyễn Đạt Anh 2. Phạm Quốc Khánh HÀ NỘI – 2019 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh AAN Viện hàn lâm thần kinh học Hoa American Academy of neurology Kỳ ALT Chỉ số enzyme gan Alanin Amino Transferas AST Chỉ số enzyme gan Aspartate Transaminase AUC Diện tích dưới đường cong Area Under the Curve BMA Mô hình tiên lượng theo phương Bayesian Model Averaging pháp Bayes ChaDS2 Thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim C: Suy tim/Rối loạn chức năng C: Congestive heart failure/LV thất trái systolic dysfunction H: Tăng huyết áp H: Hypertension a: Tuổi > 75 a2: Age ≥ 75 D: Đái tháo đường D: Diabetes S2: Tiền sử đột quỵ thiếu máu S2: Stroke/TIA cũ Cha2DS2- Thang điểm đánh giá nguy cơ VASc đột quỵ do huyết khối ở các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim C: Suy tim/Rối loạn chức năng C: Congestive heart failure/LV thất trái systolic dysfunction H: Tăng huyết áp H: Hypertension a2: Tuổi ≥ 75 a2: Age ≥ 75 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com D: Đái tháo đường D: Diabetes S2: Đột quỵ/TIA S2: Stroke/TIA V: Bệnh mạch máu (mạch vành, V: Vascular disease mạch máu ngoại biên, mảng xơ vữa động mạch chủ) A: Tuổi 65-74 A: Age 65-74 Sc: giới tính nữ Sc: Sex category CT-scaner Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography EF Phân suất tống máu thất trái Ejection Fraction HAS-BLED Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu H: Tăng huyết áp (Khi huyết áp H: Hypertension tâm thu >160mmHg) A: bất thường chức năng A: Abnormal renal/liver function thận/gan S: Tiền sử đột quỵ S: Stroke B: Tiền sử chảy máu B: Bleeding L: INR dao động, là INR không L: Labile INRs ổn định hoặc tỷ lệ thời gian INR trong khoảng trị liệu < 60%) E: lớn tuổi (tuổi > 65) E: Elderly D: có dùng đồng thời thuốc tăng D: Drugs/alcohol nguy cơ chảy máu như thuốc kháng tiểu cầu/kháng viêm không steroid/nghiện rượu HDL-C Lipoprotein tỷ trọng cao High Density Lipoprotein Cholesterol Hs-CRP Protein phản ứng C siêu nhạy High sensitivity C Reactive Protein LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com INR Tỷ số giữa tỷ lệ prothrombin của International Normalised Ratio bệnh trên tỷ lệ prothrombin chứng IQR Khoảng tứ phân vị Interquatile range LDL-C Lipoprotein tỷ trọng thấp Low Density Lipoprotein Cholesterol Max Giá trị cao nhất/lớn nhất Maximum Min Giá trị thấp nhất/nhỏ nhất Minimum MRI Chụp cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging NIHSS Thang điểm đột quỵ não của National Institutes of Health Viện sức khỏe quốc gia và đột Stroke Scale quỵ não Hoa Kỳ NC Nhóm chứng NNC Nhóm nghiên cứu OR Tỷ suất chênh Odds Ratio PAI-1 Chất ức chế yếu tố hoạt hóa Plasminogen Activator Inhibitor-1 plasminogen mô SpO2 Độ bão hòa oxy trong máu TB Trung bình TIA Đột quỵ thiếu máu náo thoáng Transient Ischemic Attack qua TNFα Yếu tố hoại tử khối u Tumor necrosis factor t-PA Yếu tố hoạt hóa plasminogen Tisue Plasminogen Activator mô ROC-curve Đường cong đặc trưng ROC Receiver Operating Characteristic curve RAAS Hệ thống renin-Angiotensin- Renin-Angiotensin-Aldosterol- Aldosterol System LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VEGF Yếu tố tăng trưởng nội mạc Vascular endothelial growth factor mạch máu vWF Yếu tố Von Willebrand Von Willebrand factor WHO Tổ chức Y tế thế giới World Health Organization LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………….1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Tổng quan rung nhĩ không do bệnh van tim.

Khái niệm rung nhĩ. Phân loại rung nhĩ. Hình thành huyết khối trong rung nhĩ không do bệnh van tim. Đột quỵ nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

Phân loại đột quỵ nhồi máu não. Yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ. Cơ chế bệnh sinh của đột quỵ nhồi máu não. Triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng cận lâm sàng. Phân tầng nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Thang điểm ChaDS2. Thang điểm Cha2DS2-VASc.

Đánh giá yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não do rung nhĩ không có bệnh van tim. Các mô hình tiên lượng yếu tố nguy cơ của rung nhĩ không do bệnh van tim. 23 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các nghiên cứu về tiên lượng liên quan đến đột quỵ và/hoặc kèm/không kèm rung nhĩ tại một số bệnh viện trong cả nước.

Mô hình tiên lượng theo phương pháp Bayes BMA (Bayesian Model Averaging) và một số nghiên cứu ban đầu tại Việt Nam. Các nghiên cứu có liên quan. Nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu tại Việt Nam.

32 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Chọn mẫu và cỡ mẫu.

Quy trình nghiên cứu. Biến số và chỉ số trong nghiên cứu. Máy móc sử dụng trong nghiên cứu. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.

Các bước tiến hành nghiên cứu. Phương pháp xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. 51 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

52 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu. Yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nghiên cứu.

Mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim. 66 Chương 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp không do bệnh van tim có rung nhĩ và không rung nhĩ trong nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

Yếu tố nguy cơ gây đột quỵ ở bệnh nhân nghiên cứu. Mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim. 93 KẾT LUẬN…………………………………………………………………96 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………….99 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 2. Bảng điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim CHA2DS2-VASc.

Phân loại nguy cơ đột quỵ nhồi máu não theo CHA2DS2-VASc. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu (n=289). Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nghiên cứu *. Điểm hôn mê Glasgow.

Điểm đánh giá đột quỵ NIHSS thời điểm nhập viện. Đặc điểm thời gian khởi phát đến lúc được can thiệp. Phương pháp can thiệp của bệnh nhân nghiên cứu. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ. Đặc điểm hình ảnh siêu âm tim. Chỉ số công thức máu, đông chảy máu trước can thiệp. Chỉ số sinh hóa máu trước can thiệp.

Liên quan giữa tiền sử bệnh và đột quỵ. Liên quan giữa tuổi và giới với đột quỵ. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh kèm theo và đột quỵ. Liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị và đột quỵ.

Liên quan giữa thời gian được can thiệp và đột quỵ. Liên quan giữa phương pháp can thiệp và đột quỵ. Mối liên quan giữa rung nhĩ và tiền sử đột quỵ. Điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim Cha2DS2-VASc.

Phân loại nguy cơ theo điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim #. Kết cục điêu trị của bệnh nhân nghiên cứu. 66 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi được can thiệp của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng theo giới.

Thời gian TB từ lúc khởi phát đến khi can thiệp. Thời gian và địa điểm khởi phát đột quỵ. Phân bố điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim Cha2DS2-VASc. Liên quan giữa điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim Cha2DS2-VASc với giới tính và khoảng dao động 95%CI của điểm NIHSS vào viện.

Tần suất xuất hiện của các biến tiên lượng trong mô hình. Tiên lượng xác suất tử vong theo điểm hôn mê Glasgow. Tiên lượng xác suất tử vong theo điểm NIHSS sau 24 giờ. Tiên lượng xác suất tử vong theo thời gian được can thiệp.

Nomogram biểu diễn mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày sau can thiệp ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu. 73 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. Yếu tố thuận lợi hình thành cục máu đông trong rung nhĩ .2 Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ. Quy trình nghiên cứu.

43 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin được gửi lời cảm ơn đến PGS. Nguyễn Đạt Anh, Chủ tịch Phân hội Cấp cứu Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, người thầy hướng dẫn đã cho em những ý kiến, kinh nghiệm quý báu và sát thực trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thiện luận án này. Em xin được bày tỏ lòng kính trọng và cảm tạ sâu sắc đến PGS. Phạm Quốc Khánh, nguyên Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, Chủ tịch phân hội nhịp tim Việt Nam, người thầy luôn thường xuyên theo sát, chỉ bảo, giảng giải chuyên môn cũng như sửa chữa từng câu chữ để luận án được hoàn thiện một cách tốt nhất.