Luận án tiến sĩ các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ QUANG THANH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TÂN SINH NGUYÊN BÀO NUÔI SAU THAI TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ QUANG THANH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TÂN SINH NGUYÊN BÀO NUÔI SAU THAI TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Chuyên Ngành: Dịch tễ học Mã số: 62720117 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. LÊ HOÀNG NINH 2. NGUYỄN DUY TÀI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu và kết quả hoàn toàn do tôi tự nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ luận án và công trình nào đã được công bố trước đây.

Ký tên Lê Quang Thanh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com i MỤC LỤC Trang MỤC LỤC. i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT. iii CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH. iv DANH MỤC CÁC BẢNG.v DANH MỤC CÁC HÌNH.

vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ. vii ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.3 Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN.4 Bệnh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ. 4 Tân sinh nguyên bào nuôi. 5 Tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi.

25 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ sau thai trứng. 29 Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ. 36 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 Thiết kế nghiên cứu. 39 Đối tượng nghiên cứu.

40 Phương pháp chọn mẫu. 41 Phương pháp thu thập số liệu. 41 Biến số nghiên cứu. 46 Vai trò của người nghiên cứu.

55 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu. 56 Xử lý và phân tích số liệu. 58 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .60 Đặc điểm mẫu nghiên cứu. 61 Tiền sử sản phụ khoa và ngừa thai.

63 Đặc điểm lâm sàng. 65 Đặc điểm điều trị. 69 Kết quả điều trị cuối cùng. 71 Mô hình tiên lượng GTN.

78 Chương 4 BÀN LUẬN .84 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ii Các đặc điểm dịch tễ học. 84 Các yếu tố liên quan tiền căn sản, phụ khoa. 91 Triệu chứng lâm sàng. 94 Cận lâm sàng.

95 Đặc điểm can thiệp. 100 Lựa chọn mô hình tiên lượng. 104 Kết quả chung cuộc của bệnh thai trứng. 106 Hạn chế của nghiên cứu.

107 Tính mới và đóng góp thực tiễn của nghiên cứu .113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2 BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3 HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC BỆNH VIỆN TỪ DŨ PHỤ LỤC 4 HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên chữ ÂĐ Âm đạo BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện BVTD Bệnh viện Từ Dũ CI Confidence interval - Khoảng tin cậy International Federation of Gynecologists and Obstetrics – FIGO Liên Đoàn Sản Phụ Khoa Quốc Tế Gestational Trophoblastic Neoplasia - Tân sinh nguyên bào GTN nuôi liên quan thai kỳ β-hCG N0 Nồng độ β-hCG trước hút nạo β-hCG W2 Nồng độ β-hCG 2 tuần sau hút nạo β-hCG W4 Nồng độ β-hCG 4 tuần sau hút nạo HR Hazard ratio - tỉ số nguy hại KTC Khoảng tin cậy OR Tỉ số số chênh Placental site trophoblastic tumor -U nguyên bào nuôi nơi PSTT nhau bám TB Trung bình TTBP Thai trứng bán phần TTTP Thai trứng toàn phần TTNCC Thai trứng nguy cơ cao WHO World Health Organization – Tổ Chức Y Tế Thế Giới LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com iv CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Thuật ngữ Ý nghĩa AUC Area under the curve - Diện tích dưới đường cong Logistic regression Hồi quy Logistic Mean difference Chênh lệch trung bình Odds ratio Tỷ số số chênh p-value Trị số p Q1 Quartile 1 - Giá trị tứ phân vị thứ nhất Q3 Quartile 3 - Giá trị tứ phân vị thứ ba LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Tỉ lệ GTN sau thai trứng theo chủng tộc. Tiêu chuẩn chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng và các khảo sát chẩn đoán hình ảnh cần tiến hành. Phân giai đoạn u nguyên bào nuôi theo FIGO 2000.

Hệ thống đánh giá nguy cơ của ung thư nguyên bào nuôi theo FIGO/WHO 2002. Điểm nguy cơ GTN sau thai trứng của Berkowitz. So sánh khả năng chẩn đoán GTN sau thai trứng. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng và DOR của chỉ số.

Các chỉ số tiên lượng độc lập. Điểm nguy cơ GTN sau thai trứng theo Goldstein. Hệ thống phân loại của Nhóm Nghiên cứu tân sinh NBN Hà Lan 31 Bảng 1. So sánh các mô hình tiên lượng.

Các giá trị của chỉ số apoptotic. Đặc điểm dịch tễ học. Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa và ngừa thai trước hút nạo. Triệu chứng lâm sàng.

Khám lâm sàng và dấu hiệu cận lâm sàng. Đặc điểm điều trị. Bảng kết cục điều trị. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố dịch tễ và tiền căn bệnh nhân với nguy cơ GTN.

Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với nguy cơ GTN. So sách các tham số của các mô hình. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mô hình tối ưu tiên lượng GTN .79 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Thai trứng xâm lấn.

Ung thư nguyên bào nuôi. Mối liên quan giữa tuổi thai và tân sinh nguyên bào nuôi ở 2 nhóm thai trứng bán phần và toàn phần .66 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. Tỉ lệ hóa trị sau hút nạo thai trứng theo tuổi. Khác biệt độ dốc giảm của hCG ở GTN và không GTN.

Tần suất thai trứng tại BVTD (2005-2008). Tần suất thai trứng tại BVTD (2010-2015). Số lượng GTN qua các năm tại bệnh viện Từ Dũ. Thời điểm xuất hiện GTN của 57 trường hợp sau thai trứng.

Phân bố nhóm tuổi theo thai trứng bán phần và toàn phần. Nồng độ β-hCG trước hút nạo theo nhóm giải phẫu bệnh. Mối liên quan giữa nồng độ β-hCG trước hút nạo và điểm nguy cơ thai trứng. Sự thay đổi β-hCG sau nạo hút thai trứng.

Diễn tiến nồng độ β-hCG sau 8 tuần theo dõi. Đường cong ROC tiên đoán GTN dựa vào độ tuổi và số lần mang thai trước đây. Đường cong ROC tiên đoán GTN dựa vào nồng độ β-hCG trước hút nạo, sau hút 2 tuần và tỉ số β-hCG trước hút nạo / sau hút nạo 2 tuần. Tỉ số nguy cơ của các biến tiên lượng trong Mô hình tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi.

Giá trị tiên đoán của mô hình ở các ngưỡng tiên đoán 0,05 – 0,10 - 0,20. Mối tương quan giữa giá trị dự báo của mô hình và giá trị thực sự. Nomogram động tiên lượng nguy cơ GTN. Số lượng bệnh nhân thai trứng đến khám tại BV Từ Dũ theo vùng.

Số lượng bệnh nhân GTN khám tại BV Từ Dũ theo vùng .85 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ là bệnh lý tăng sinh ác tính của nguyên bào nuôi với tần suất mắc bệnh là khoảng 2-7 trường hợp trên tổng số 100.000 thai kỳ ở châu Âu - Bắc Mỹ và khoảng 5-200 trường hợp trên 100.000 thai kỳ ở khu vực Đông Nam Á [65],[75]. Hai dạng bệnh thường gặp của tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ là thai trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi [53],[85]. Đây là hai biến chứng nguy hiểm có thể làm xuất huyết ồ ạt hoặc di căn đến những cơ quan trọng yếu như não, phổi, gan,… gây nguy hiểm tính mạng. Những trường hợp cứu sống được nhờ phẫu thuật hoặc hóa trị cũng có thể để lại những di chứng nặng nề như yếu liệt nửa người, liệt chi hoặc mất khả năng sinh sản không thể phục hồi [52],[72].

Do đó, việc phát hiện và điều trị sớm tân sinh nguyên bào nuôi là rất quan trọng. Hơn sáu mươi phần trăm số trường hợp tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ xuất hiện sau một lần bị thai trứng [82],[86]. Nhiều mô hình tiên lượng và yếu tố tiên lượng độc lập cũng được xây dựng để dự báo khả năng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng, giúp cho việc dự phòng và điều trị sớm tân sinh nguyên bào nuôi được hiệu quả hơn [38], mô hình kết hợp các yếu tố như thang điểm nguy cơ thai trứng của Berkowitz [9],[24] bao gồm loại thai trứng, kích thước tử cung so với tuổi thai, β-hCG, nang hoàng tuyến, tuổi, yếu tố kết hợp. Cũng có tác giả đề xuất theo dõi biến động của nồng độ β-hCG để tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi như hCG sau 1 tuần, tỉ số hCG trước hút so với sau hút 1 tuần, tỉ số hCG trước hút so với sau hút 2 tuần [111].

Bệnh viện Từ Dũ là một bệnh viện sản phụ khoa hàng đầu ở khu vực phía Nam với số bệnh nhân bị thai trứng hiện nay lên đến hơn 1000 trường hợp mỗi năm và khoảng 17% trong số đó diễn tiến sang tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ, gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 mạng của bệnh nhân. Thực tế lâm sàng khi ứng dụng mô hình của Berkowitz hoặc các yếu tố tiên lượng độc lập chúng tôi gặp khó khăn khi áp dụng thực tế cho dân số thai trứng ở bệnh viện Từ Dũ, do bệnh diễn biến phức tạp thay đổi từng cá thể, diễn tiến hậu thai trứng thay đổi nhiều, khả năng tái khám thấp khi áp dụng mô hình thử β-hCG mỗi ngày hay mỗi tuần.