Luận án: Nồng độ Sắt, Ferritin, Khả năng Gắn Sắt Toàn Phần ở bệnh nhân Bệnh Thận Mạn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt nam do sự gia tăng nhanh chóng các nguyên nhân gây tổn thương thận như đái tháo đường và tăng huyết áp. Dựa vào thay đổi mức lọc cầu thận, bệnh nhân bệnh thận mạn tính được phân chia thành 5 giai đoạn, các giai đoạn tuần tự, kế tiếp nhau. Từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) là giai đoạn có suy thận mạn tính. Khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận [1], [2].

Thiếu máu là biểu hiện thường gặp, tiến triển nặng dần theo giai đoạn của bệnh nhân bệnh thận mạn tính [3], [4]. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, khi thiếu máu làm giảm mức lọc cầu thận, làm tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối sớm hơn, giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Vì vậy điều trị thiếu máu là một trong những nội dung quan trọng để giảm các biến cố tim mạch và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [5], [6], [7]. Sắt có vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu ở người bình thường cũng như người có bệnh thận mạn tính, tình trạng thiếu sắt xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân chưa có suy thận.

Nhiều nghiên cứu mới đây vẫn khẳng định vai trò của sắt trong cơ chế bệnh sinh thiếu máu và hiệu quả điều trị thiếu máu. và cộng sự [8] đã nghiên cứu 437 bệnh nhi bệnh thận mạn tính cho kết luận thiếu máu liên quan đến thiếu sắt. và cộng sự 2018 [9]; Raji Y. và cộng sự 2018 [10] đã nghiên cứu và khẳng định thiếu sắt là phổ biến, tuy nhiên có một tỷ lệ bệnh nhân thừa sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt thiếu hay thừa sắt liên quan đến nhiều đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính và đều ảnh hưởng đến chất lượng điều trị thiếu máu ở nhóm bệnh nhân này.

Những kết quả nghiên cứu càng khẳng định vai trò của sắt trong quá trình tạo máu ở người 2 bình thường cũng giống như ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [11], [12], [13], [14]. Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc gia, để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính hiệu quả, bên cạnh việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần được đánh giá dự trữ sắt dựa vào hai chỉ số ferritin và độ bão hòa transferrin để bổ sung sắt. Độ bão hoà transferin là đại lượng không thể định lượng trực tiếp, mà được tính toán thông qua nồng độ sắt huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity – TIBC). và cộng sự [5] và Mercadal L.

và cộng sự [14] đã khẳng định có 3 đại lượng cần thiết nhất để đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần. Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng sắt, ferritin ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận.

Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận. 3 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính * Bệnh thận mạn tính: Là một khái niệm được dùng trong lâm sàng để chỉ những bệnh nhân có bệnh thận cả nguyên phát và thứ phát tiến triển mạn tính.

Theo K/DOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận học Hoa Kỳ ­ 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [15]: ­ Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. ­ Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không. * Suy thận mạn tính: là một khái niệm đề cập đến suy giảm chức năng thận, nó là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa các cơ quan trong cơ thể [1].

Như vậy, khái niệm BTMT đề cập đến cả những bệnh nhân có bệnh thận mạn thứ phát hoặc nguyên phát, có hoặc chưa có suy thận, còn suy 5 thận mạn tính chỉ đánh giá bệnh nhân khi có suy thận. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính Hiện nay, có 2 cách phân chia giai đoạn BTMT: cách 1 phân chia chỉ dựa vào MLCT, cách 2 phân chia dựa cả vào MLCT và nồng độ protein niệu (cách này bao gồm cả giá trị tiên lượng). Khuyến cáo năm 2002 phân loại BTMT dựa vào mức lọc cầu thận như sau: Bảng 1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI Giai Mức lọc cầu thận Biểu hiện đoạn (ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu 1 ≥ 90 thận bình thường hoặc tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức 2 60 ­ 90 lọc cầu thận 3 Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 ­ 59 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu 4 15 ­ 29 thận 5 Suy thận < 15 (Hoặc lọc máu) *Nguồn: theo NKF­K/DOQI (2002) [15] Năm 2012, hiệp hội Thận học quốc tế về đánh giá kết quả kiểm soát bệnh thận mạn trên toàn thế giới đưa ra phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận (thể hiện chức năng thận) và nồng độ protein niệu (thể hiện mức độ tổn thương cấu trúc nhu mô thận).

Phân loại này giúp các nhà 6 thận học chẩn đoán và theo dõi toàn diện hơn, từ đó tiên lượng bệnh thận tốt hơn. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO *Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16] 1. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1. Đặc điểm chung về thiếu máu Thiếu máu là hiện tượng giảm hồng cầu (HC), giảm huyết sắc tố (HST) và hematocrit trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể.

Trong 3 chỉ số trên thì sự giảm huyết sắc tố là quan trọng nhất. Khi thiếu máu có kèm giảm khối lượng máu lưu hành (do nôn, ỉa chảy, bỏng…) thì có thể hematocrit và số lượng HC không giảm [11]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), thi ếu máu là tình trạng giảm Hb 7 trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trườ ng sống [17]. Thiếu máu là khi Hb < 130 g/l với nam, Hb < 120 g/l v ới n ữ, Hb < 110 g/l v ới phụ nữ có thai.

* Phân loại thiếu máu Có rất nhiều cách phân loại thiếu máu: ­ Theo tiến triển: thiếu máu cấp tính và mạn tính ­ Theo kích thước HC: Thiếu máu HC to, nhỏ, trung bình ­ Theo tính chất: thiếu máu đẳng sắc, nhược sắc và ưu sắc ­ Theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chia làm 4 loại + Thiếu máu do chảy máu: Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu dạ dày tá tràng Mạn tính: Do giun móc, trĩ chảy máu + Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu: Các chất cần thiết cho tạo máu hay bị thiếu thường là: Sắt, B12, acid folic, protein + Thiếu máu do rối loạn tạo máu: Suy tuỷ xương, loạn sản tuỷ xương, các bệnh lí ác tính tại tuỷ xương như bạch cầu cấp, kahler + Thiếu máu huyết tán Nguyên nhân tại HC: như bất thường cấu trúc màng HC, thiếu hụt men G6PD, rối loạn huyết sắc tố Nguyên nhân ngoài HC: như miễn dịch, nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng * Chẩn đoán mức độ thiếu máu Theo WHO 2011, phân mức độ thiếu máu dựa vào lượng Hb chia thiếu máu thành 3 mức độ [17]: ­ Thiếu máu mức độ nhẹ: 110 g/l ≤ Hb < mức bình thường 8 ­ Thiếu máu mức độ vừa: 80 g/l ≤ Hb < 109 g/l ­ Thiếu máu mức độ nặng: Hb < 80 g/l 1. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, có và chưa có suy thận. Tỷ lệ thiếu máu thường tăng theo mức độ bệnh BTMT. Chức năng thận giảm nặng thì tỷ lệ thiếu máu càng cao, mức độ thiếu máu càng nặng.

Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Trung Quốc Nguồn: theo Li Y. và cộng sự (2016) [18] Li Y. và cộng sự (2016) nghiên cứu tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở 2420 bệnh nhân BTMT ở Thượng Hải, Trung Quốc tại 25 bệnh viện, tuổi b ệnh nhân từ 18 – 75 tuổi. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 51,5%, trong đó tỷ lệ nam chiếm 51,3% và nữ chiếm 48,7% (chẩn đoán thiếu máu theo WHO 2011 và KDIGO 2012: Hb nam < 130 g/l và nữ < 120 g/l).

Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo bệnh thận mạn tính: BTMT giai đoạn 1 là 22,4%, giai đoạn 2 là 30,0%, giai đoạn 3 là 51,1%, giai đoạn 4 là 79,2% và giai đoạn 5 9 là 90,2% (Hình 1. Nghiên cứu này cho thấy, thiếu máu xuất hiện ngay từ khi bệnh nhân chưa có suy thận [18]. Cũng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO, tác giả Salman M. và cộng sự năm 2016 của Malaysia, nghiên cứu trên 615 bệnh nhân BTMT, có tuổi trung bình là 64,1 tuổi, nam chi ếm 64,1% và nữ chiếm 35,9%, mức lọc c ầu thận trung bình là 27,8 ml/phút.