Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều tr

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- VŨ ĐỨC THỤ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT LUẬN ÁN TI ẾN SĨ Y HỌC Hà Nội, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT LUẬN ÁN TI ẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 Người hướng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN NGỌC BÍCH 2. NGUYỄN ANH TUẤN Hà Nội, 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh LỜI CẢM ƠN Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.

Nguyễn Ngọc Bích, PGS. Nguyễn Anh Tuấn, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành và các chuyên ngành liên quan. Các Thầy đã chỉ bảo, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban lãnh đạo Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí, tập thể Khoa Ngoại tiêu hóa-tổng hợp, Khoa phẫu Thuật- Gây Mê -Hồi Sức, Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh v iện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí đã tạo đ iều k iện cho tôi trong quá trình học tập. - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại tiêu hóa bệnh viện TƯQĐ 108 đã điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tập thể Khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy, Khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, những nơi tôi đã thực hiện nghiên cứu của mình. - Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này.

- Trân trọng biết ơn đến bố mẹ, người thân, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Dịch tễ bệnh sỏi đường mật.

Giải phẫu đường mật, hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng.Giải phẫu đường mật và ứng dụng. Đường mật trong gan. Đường mật ngoài gan. Ứng dụng trong phẫu thuật đường mật.

Hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng. Hình ảnh nội soi đường mật. Ứng dụng trong nội soi đường mật. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật.

Lấy sỏi qua đường hầm Kehr. Lấy sỏi qua da. Lấy sỏi qua nội soi tá tràng. Mở nhu mô gan.

Nối mật - ruột. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực. Nội soi đường mật ống mềm. Tán sỏi điện thủy lực.

Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. Ưu nhược điểm. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. Trên thế giới.

Tại Việt Nam. Trên thế giới. Tại Việt Nam. Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật.

Trên thế giới. Tại Việt Nam .37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu. Phương tiện. Phẫu thuật viên. Quy trình phẫu thuật.

Chỉ định và chống chỉ định. Chuẩn bị người bệnh. Tư thế phẫu thuật. Các bước phẫu thuật.

Điều trị sau phẫu thuật. Chỉ tiêu nghiên cứu. Đặc điểm chung. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.

Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu .57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung.

Tuổi và giới. Nghề nghiệp và địa dư. Bệnh nội khoa kết hợp. Xét nghiệm huyết học, đông máu và hóa sinh.

Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. Vị trí sỏi. Thời điểm phẫu thuật. Can thiệp thủ thuật trước phẫu thuật.

Tiền sử phẫu thuật bụng. Bệnh nhân có thai, người bệnh cao tuổi. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. Số lượng trocar.

Bộc lộ đường mật. Đường vào lấy sỏi. Mở ống mật chủ. Phương tiện lấy sỏi đường mật.

Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực. Xử lý đường mật. Tỷ lệ chuyển mổ mở. Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật.

Tỷ lệ sạch sỏi. Thời gian phẫu thuật. Điều trị kháng sinh và giảm đau sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện.

Kết quả chung.78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung. Tuổi và giới. Nghề nghiệp và địa dư.

Bệnh nội khoa kết hợp. Xét nghiệm huyết học, đông máu và hóa sinh. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. Vị trí sỏi.

Thời điểm phẫu thuật. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng. Bệnh nhân có thai, người bệnh cao tuổi.

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ. Đường vào lấy sỏi. Mở ống mật chủ.

Phương tiện lấy sỏi đường mật. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực. Xử lý đường mật. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.

Tỷ lệ thành công. Tổnthương trong phẫu thuật. Tỷ lệ sạch sỏi. Thời gian phẫu thuật.

Điều trị kháng sinh và giảm đau sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện và phục hồi lưu thông ruột. Kết quả chung. 119 CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN ALT Alanin Amino Transferase AST Aspartate Transaminase CRP C – reactive protein ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng Fr French, 1 Fr bằng 1/3 mm NSĐM Nội soi đường mật OMC Ống mật chủ OTM Ống túi mật PTNS Phẫu thuật nội soi TSĐTL Tán sỏi điện thủy lực DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Phân bố giới tính. Phân bố theo địa dư. Thời điểm phẫu thuật. Thủ thuật trước phẫu thuật.

Đường vào lấy sỏi. Lý do tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật.70 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. So sánh tỷ lệ sạch sỏi giữa tán sỏi bằng điện thủy lực và Laser. Phân bố tuổi theo nhóm.

Phân bố nghề nghiệp. Triệu chứng lâm sàng. Bệnh nội khoa kết hợp. Xét nghiệm huyết học và Prothrombin.

Xét nghiệm sinh hóa. Vị trí sỏi đường mật. Tiền sử phẫu thuật bụng. Số lượng trocar.

Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ theo tiền sử phẫu thuật bụng. Phương tiện lấy sỏi đường mật. Tổn thương quan sát bằng nội soi đường mật. Vị trí tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật.

Kiểu xử trí đường mật. Kích thước dẫn lưu Kehr. Tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ và vùng cuống gan. Kích thước ống mật chủ.

Đối chiếu vị trí sỏi trước và trong phẫu thuật. Tỷ lệ lấy sạch sỏi theo vị trí. Vị trí sót sỏi. Số lượng sỏi lấy được.

Sót sỏi sau lấy qua đường hầm Kehr. Kết quả sạch sỏi cuối cùng theo vị trí. Thời gian phẫu thuật. Ngày điều trị kháng sinh.

Thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Mức độ đau sau phẫu thuật. Loại biến chứng. Kết quả chung .78 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.

Biển đổi g iải phẫu đường mật. Các dạng biến đổi giải phẫu của ống túi mật. Chọc dò đường mật bằng kim. Mở dọc ống mật chủ.

Lấy sỏi bằng Mirizzi. Nội soi đường mật lấy sỏi bằng rọ. Sỏi đường mật trong gan. Xác giun trong đường mật.

Nội soi đường mật. Tán sỏi điện thủy lực. Đặt dẫn lưu Kehr. Khâu kín ống mật chủ.

Tổn thương niêm mạc đường mật do tán sỏi điện thủy lực .72 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật là bệnh lý gặp ở tất cả các nơi trên thế giới. Tại các nước phát triển, sỏi được hình thành thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, do vậy sỏi nằm chủ yếu nằm ở ống mật chủ, trong gan hiếm gặp[1]. Ở Việt Nam, sỏi đường mật được hình thành tại chỗ do cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật, tỷ lệ có sỏi nằm ở đường mật trong gan vẫn còn cao nên điều trị rất khó khăn[2],[3]. Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi thành công.

Phương pháp này trở thành kinh điển được áp dụng điều trị hiệu quả cho bệnh nhân sỏi đường mật hơn một thế kỷ qua[4]. Đến nay, điều trị sỏi đường mậtđã có nhiều phương pháp điều trịnhư: phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật ngược dòng, lấy sỏi qua da, qua đường hầm Kehr,…mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng. Năm 1991, Stoker là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi[5]. Phương pháp điều trị này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như: ít đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, ít biến chứng,…nên ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới [6], [7], [8].

So sánh với các thủ thuật lấy sỏi, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật tỏ ra ưu việt hơn như: chỉ định rộng hơn, tỷ lệ thành công cao, sạch sỏi cao hơn, thời gian nằm viện và chi phí điều trị thấp hơn,…[9], [10]. Ở nước phát triển, các nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật ngoài gan với kết quả tốt[11], [12]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chủ yếu được chỉ định cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan, trong khi yêu cầu điều trị cần phải mở rộng đến đến sỏi nằm ở đường mật trong gan[6], [13], [14].