Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van nhân tạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn: GS. Nguyễn Trường Giang TS. Đặng Hanh Sơn Hà Nội - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và tập thể cán bộ hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Ngô Tuấn Anh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt. i Danh mục bảng.ii Danh mục biểu đồ.iv Danh mục hình. vi Danh mục sơ đồ. vii ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp chủ. Đặc điểm mô học van động mạch chủ. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ. Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ.

Đặc điểm giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh hẹp van động mạch chủ. Cận lâm sàng. Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ.

Các phương pháp điều trị hẹp van động mạch chủ. Các phương pháp mới điều trị hẹp van động mạch chủ. Van động mạch chủ nhân tạo. Lịch sử nghiên cứu.

Đặc điểm cấu tạo và hoạt động van động mạch chủ nhân tạo. Sự bất tương hợp van động mạch chủ nhân tạo và bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu thay van động mạch chủ.35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá. Xử lí số liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu.63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chẩn đoán và giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ. Đặc điểm chung. Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ.

Kết quả giải phẫu bệnh. Kết quả phẫu thuật, LVMI và PPM. Các thông số phẫu thuật. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van động mạch chủ.

Kết quả theo dõi trung hạn. Kết quả LVM và yếu tố liên quan. Kết quả PPM và yếu tố liên quan.98 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chẩn đoán và giải phẫu bệnh.

Đặc điểm chung………………………………………………. Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ …………………. Kết quả giải phẫu bệnh ………………………………………. Kết quả phẫu thuật, LVMI và PPM.

Các thông số phẫu thuật. Kết quả sớm sau thay van động mạch chủ 122 4. Kết quả theo dõi trung hạn 128 4. LVMI và yếu tố liên quan 131 4.

PPM và yếu tố liên quan 134 KẾT LUẬN. 141 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN. 142 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 143 PHỤ LỤC i DANH MỤC VIẾT TẮT ACC : American College of Cardiology (Đại học tim mạch Hoa kỳ) AHA : American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ) AVA : Aortic Valve Area (Diện tích van động mạch chủ) COA : Clear orifice area (Diện tích khoảng thoáng lỗ van) CT : Chụp cắt lớp vi tính ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐMV : Động mạch vành EOA : Effective orifice area (Diện tích lỗ van hiệu dụng) HC : Hẹp van động mạch chủ HoC : Hở van động mạch chủ IEOA : Indexed Effective Orifice Area (Chỉ số EOA/m² da cơ thể) LVEDd : Left Ventricular End Diastolic dimension (Đường kính tâm trương thất trái) LVEDs : Left Ventricular End Systolic dimension (Đường kính tâm thu thất trái) LVM : Left Ventricular Mass (Khối cơ thất trái) LVMI : Indexed Left Ventricular Mass (Chỉ số khối cơ thất trái) MPR : Multiplanar Reformation (Chụp tái tạo đa phẳng) MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) MSCT : Multi-slice Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt) NT : Nhĩ trái NYHA : New York Heart Association (Phân độ suy tim theo NYHA) PPM : Prosthesis Patient Mismatch (Bất tương hợp giữa van và bệnh nhân) RN : Rung nhĩ TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation (Thay van động mạch chủ qua da) THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể TP : Thất phải TT : Thất trái TTTT : Tiếng thổi tâm thu VCH : Van cơ học VHL : Van hai lá VSH : Van sinh học WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) ii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Tran g 1.1 Mức độ hẹp van động mạch chủ 8 1.2 Tiêu chuẩn siêu âm mức độ hẹp van động mạch chủ 16 1.3 Giai đoạn A, B hẹp van động mạch chủ 21 1.4 Giai đoạn C hẹp van động mạch chủ 21 1.5 Giai đoạn D1 hẹp van động mạch chủ 22 1.6 Giai đoạn D2, D3 hẹp van động mạch chủ 22 2.1 Phân độ chức năng theo NYHA 45 2.2 Mức độ hẹp van động mạch chủ 48 2.3 Sự phù hợp van động mạch chủ nhân tạo với cơ thể 52 2.4 Tiêu chuẩn về lâm sàng sau thay van động mạch chủ 53 2.5 Tiêu chuẩn về bất thường van động mạch chủ nhân tạo 55 2.6 Mức độ hở cạnh van động mạch chủ cơ học 55 2.7 Các thông số chức năng động mạch chủ nhân tạo 59 3.1 Phân bố tuổi theo giới tính 65 3.2 Đặc điểm thể trạng theo BMI 66 3.3 Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở của đối tượng nghiên cứu 67 3.4 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 70 3.5 Đặc điểm chỉ số tim - lồng ngực 71 3.6 Chỉ số siêu âm trước phẫu thuật 72 3.7 Khối lượng cơ thất trái 73 3.8 Đặc điểm van động mạch chủ và vùng liên quan 74 3.9 Đặc điểm phá huỷ cấu trúc van 76 3.10 Đặc điểm canxi hóa tổ chức van 76 3.11 Đặc điểm tăng sinh mạch máu tân tạo 76 3.12 Đặc điểm thâm nhiễm tế bào viêm và xơ 77 iii 3.13 Thời gian kẹp động mạch chủ, chạy máy và phẫu thuật 77 3.14 So sánh đặc điểm van động mạch chủ giữa siêm âm và trong mổ 78 3.15 Loại van theo nhóm tuổi 79 3.16 Tỷ lệ phù hợp cỡ van với cơ thể 80 3.17 Số lượng dịch và thời gian rút dẫn lưu 82 3.18 So sánh chỉ số ECG trước phẫu thuật và kết quả sớm 84 3.19 Kết quả thay đổi Sokolow - Lyon sau phẫu thuật 84 3.20 Kết quả siêu âm tim sớm sau phẫu thuật 85 3.21 So sánh kết quả siêu âm trước mổ và sớm sau mổ 85 3.22 Đặc điểm hoạt động của van động mạch chủ nhân tạo 86 3.23a Mức độ suy tim trong 12 tháng sau phẫu thuật 87 3.23b Mức độ suy tim theo dõi trung hạn 88 3.24a Kết quả điện tim trong 12 tháng sau phẫu thuật 88 3.24b Kết quả điện tim sau theo dõi trung hạn 89 3.25 Kết quả Sokolow - Lyon theo giới tính 89 3.26a Chỉ số tim – lồng ngực trong 12 tháng sau phẫu thuật 90 3.26b Chỉ số tim – lồng ngực theo dõi trung hạn 91 3.27a So sánh chỉ số siêu âm tim trong 12 tháng sau phẫu thuật 91 3.27b So sánh chỉ số siêu âm tim theo dõi trung hạn 92 3.28 Tỷ lệ hở cạnh van theo dõi trung hạn 94 3.29 Biến chứng liên quan sử dụng thuốc chống đông 94 3.30 So sánh cặp chỉ số LVMI 95 3.31 So sánh LVMI theo giới tính 95 3.32 Yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến LVMI theo dõi trung hạn 96 3.33 Mô hình hồi quy tuyến tính tiên lượng LVMI 97 3.34 Mức độ PPM theo dõi trung hạn 98 4.1 So sánh các tuổi trung bình 101 4.2 So sánh tỷ lệ nam và nữ mắc hẹp chủ 103 4.3 So sánh chỉ số BMI 103 iv 4.4 So sánh huyết áp trong nghiên cứu về hẹp van động mạch 104 chủ 4.5 So sánh mức độ suy tim theo NYHA 107 4.6 So sánh chỉ số EF, LVEDd và LVEDs với các nghiên cứu 110 4.7 So sánh thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo 118 4.8 So sánh thời gian kẹp động mạch chủ 119 4.9 So sánh kích thước các loại van 121 4.10 So sáng các chỉ số cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật 124 4.11 So sánh biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật 126 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu Tên biểu đồ Tran đồ g 3.1 Phân loại nhóm tuổi 65 3.2 Đặc điểm về giới tính 66 3.3 Đặc điểm thể trạng theo BSA 67 3.4 Thang điểm EuroScore 68 3.5 Tiền sử về thấp tim về phòng thấp 68 3.6 Bệnh kết hợp 69 3.7 Mức độ suy tim theo NYHA 69 3.8 Đặc điểm nhịp tim trên ECG 70 3.9 Đặc điểm trục điện tim 71 3.10 Mức độ hẹp van theo diện tích van động mạch chủ 72 3.11 Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ 73 3.12 Kết quả chụp mạch vành 74 3.13 Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ 75 v 3.14 Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ theo nhóm tuổi 75 3.15 Loại van nhân tạo sử dụng 78 3.16 Cỡ van nhân tạo được sử dụng 79 3.17 Tai biến trong phẫu thuật 80 3.18 Đặc điểm huyết động sau phẫu thuật 81 3.19 Thời gian rút ống nội khí quản 81 3.20 Thời gian nằm hồi sức 82 3.21 Mức độ suy tim theo NYHA 83 3.22 So sánh NYHA trước mổ và kết quả sớm 83 3.23 Mức độ chênh áp qua van động mạch chủ nhân tạo 86 3.24 Biến chứng sớm 86 3.25 Thời gian nằm viện 87 3.26 Kết quả Sokolow - Lyon theo trung hạn 90 3.27 Kết quả trung bình EF (%) sau phẫu thuật 92 3.28 Diện tích trung bình van nhân tạo theo dõi trung hạn 93 3.29 Kết quả chênh áp qua van nhân tạo sau phẫu thuật 93 3.30 Tương quan tuyến tính LVMI sau phẫu thuật 96 3.31 Tỷ lệ LVMI trở về bình thường sau phẫu thuật 97 3.32 Liên quan giữa tăng huyết áp và LVMI 98 3.33 Yếu tố nguy cơ của PPM sau thay van động mạch chủ 99 3.34 Chênh áp qua van ở nhóm có và không có PPM 99 3.35 Mức độ suy tim ở nhóm có và không có PPM 100 3.36 Mối liên quan PPM và LVMI về bình thường 100 vi vii DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Tran g 1.1 Sơ đồ phát triển của đường ra thất trái, động mạch chủ 3 1.2 Van động mạch chủ và liên quan với cấu trúc xung quanh 4 1.3 Liên quan của các lá van và tính liên tục nội tâm mạc 5 1.