Luận án điều trị sêminôm tinh hoàn tiến triển

ĐIÊU TRỊ SEMINOM TINH HOAN TIEN TRIEN LUẬN ÁN TOT NGHIEP CHUYEN KHOA CAP II Người hướng dẫn khoa học: DGð. NGUYÊN CHẤN HÙNG Người thực hiện: B6. VÕ NGỌC ĐỨC ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 1. Mục tiêu nghiên cứu 3.

_ Tổng quan tài liệu 4. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu 5. Kết quả - Bàn luận 6. Kết luận ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 1.

ĐẶT VAN DE Ung thư tinh hoàn (UTTH) chiếm tỉ lệ 1% ung thư ở nam giới (Einhorn L. trong Manual of Clinical Oncology, 2” ediftion. Liftle, Brown và company, Boston. HCM: 0,5% (ghi nhận ung thư quần thể tại Tp.

90 - 95% UTTH là bướu tế bào mầm (BTBM), trong đó gần 50% là sêminôm. , ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 1. ĐẶT VAN DE Sêminôm tỉnh hoàn: + Diễn tiến: Di căn hạch sau phúc mạc là chủ yếu. + Tiên lượng tốt: Nhạy với xạ trị và hóa trị nên tỉ lệ chữa khỏi rất cao, ngay cả khi bệnh đã tiến xa.

ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 1. ĐẶT VAN DE BVUB Tp. HCM là nơi có đủ các mô thức điều trị sêminôm tinh hoàn nên nhận nhiều ca sêminôm tinh hoàn tiến triển. Từ tống kết này có thể: + Rút ra những nhận định ban đầu.

« Có các đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá kết quả điều trị sêminôm tinh hoàn tiến triển được điều trị tại BVUB từ 01/01/1999 đến 31/12/2000. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: Khảo sát đặc điểm dịch tễ.

Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng. Khảo sát các phương pháp điều trị. Đánh giá kết quả điều trị. ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3.

TONG QUAN TAI LIEU Ung thu tinh hoan chi chiém 1% nhiing ung thu 6 nam giới. 90 - 95% ung thu tinh hoàn là bướu tế bào mầm, trong đó gần 50% là sêminôm. Tuổi thường gặp: 20 - 40 tuổi.1 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN Sêminôm thường phát triển chậm hơn bướu tế bào mầm không sêminôm. ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3.

TONG QUAN TAI LIEU 3.1 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN (tt) Đặc điểm của diễn tiến tự nhiên: _— * Xâm lấn tại chỗ (lớp trắng của tinh hoàn là rào can tự nhiên đối với quá trình tiến triển tại chỗ). + Di căn theo đường lymphô (thường gặp nhất). Chủ yếu tới nhóm hạch quanh động mạch chủ. + Dẫn lưu lymphô của hạch cạnh động mạch chủ bụng đổ vào ồng ngực, vì vậy có thể có di căn hạch trung thất sau và hạch trên đòn trái.

ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU 3.2 SEMINOM TINH HOAN Bướu tế bào mầm có 2 loại: không sêminôm và sêminôm _—_* Không sêminôm gồm: Carcinôm phôi, bướu quai, bướu xoang nội bì, carcinôm đệm nuôi. s Sêminôm chiếm tỉ lệ 45 - 50% bướu tế bào mầm. - Sêminôm được chia làm 2 loại: sêminôm thuần nhất và sêminôm không thuần nhất (sêminôm có lẫn thành phần không sêminôm nhưng không phát hiện được trên kết quả mô học mà phải dựa vào dấu hiệu sinh học bướu, loại này được xếp vào loại không sêminôm).

ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU 3.2 SEMINOM TINH HOAN (tt) Sêminôm thuần nhất. (sêminôm) - GPB: chỉ có một thành phần duy nhất là sêminôm. - AFP trong giới hạn bình thường.

- B-HCG < 500 mlU/ml. > Giải phẫu bệnh: sêminôm có các tiểu nhóm sau: + Sêminôm điển hình: 85%. + Sêminôm bất sản: 10%. + Sêminôm tinh bào: rất hiếm.

10 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU Sêminôm điển hình. (Nguồn: Tumors of the Testis. Adnexa, Spermatic Cord, and Scrotum, Armed Force Institute of Pathology Washington, D.

1997) 1 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU 3.2 SÊMINÔM TINH HOÀN (tt) " Sêminôm không thuần nhất: - GPB: chỉ có một thành phần duy nhất là sêminôm. - AFP tăng cao. - B-HCG > 500 mlU/ml.3 XEP GIAI DOAN CUA UNG THU TINH HOAN Xếp giai đoạn là việc làm rất quan trọng cho kế hoạch điều trị tiếp theo sau phẫu thuật.

Có nhiều hệ thống xếp giai đoạn: - Boden và Gib (1951) - Royal Marsden biến đổi (1989) -_ Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư và Ủy ban Liên hợp về Ung thư của Mỹ (1997). Vệ ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU 3.3 XẾP GIAI DOAN CUA UNG THƯ TINH HOÀN (tt) Các giai đoạn: Giai đoạn 0: pTis, N0, MO, S0 Giai doan |: pT1-4, NO, MO, Sx Giai doan IA: pT1, NO, MO, Sx Giai doan IB: pT2-4, NO, MO, Sx Giai doan IS: Bat ky pT , NO, MO, S1-3 Giai doan II: Bat ky pT / Tx, N1-3, MO, Sx Giai doan IIA: Bat ky pT / Tx, N1, MO, SO-1 Giai doan IIB: Bat ky pT / Tx, N2, MO, SO-1 Giai đoạn IIC: Bat ky pT / Tx, N3, MO, SO-1 Giai doan Ill: Bat ky pT / Tx, bat ky N, M1, Sx Giai doan IIIA: Bat ky pT / Tx, bat ky N, M1a, S0-1 Giai doan IIIB: Bat ky pT / Tx, N1-3, MO, S2 Bất ky pT / Tx, bat ky N, M1a, S2 Giai đoạn IIIC: Bat ky pT / Tx, N1-3, MO, S3 Bat ky pT / Tx, bat ky N, M1a, S3 13 Bat ky pT / Tx, bat ky N, Mib, bat ky S ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU 3.3 XEP GIAI DOAN CUA UNG THU TINH HOAN (tt) Bướu nguyên phat (T) Hach vung (N) Di căn xa (M) Các dấu hiệu sinh học bướu Sx: Không đo các dấu hiệu sinh học bướu S0: Nồng độ các dấu hiệu sinh học bướu bình thường S1: LDH < 1,5xN và HCG (mlU/mi) <5 000 và AFP <1 000 (ng/ml) S2: LDH 1,5 - 10xN hoặc HCG 5 000 - 50 000 hoặc AFP 1 000 - 10 000 S3: LDH > 10xN hoặc HCG >50 000 hoặc AFP > 10 000 (N: Giới hạn trên của nồng độ LDH bình thường.) 14 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3.

TONG QUAN TAI LIEU 3.4 DANH GIA DAP UNG DIEU TRI Đáp ứng hoàn toan (CR): Biến mất hoàn toàn các tổn thương. Đáp ứng một phần (PR): Giảm > 50% kích thước tổn thương. Không thay đổi (NC): Giảm < 50% kích thước tốn thương Bệnh tiến triển (PD): Tăng > 25% kích thước ở một hay nhiều vị trí tổn thương. 15 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3.

TONG QUAN TAI LIEU 3.5 PIEU TRI THEO CAC GIAI DOAN CUA SEMINOM TH 3.1 DIEU TRI SAU PHAU THUAT BAN ĐẦU Giai doan(GD) | (T,.,N,M,): chiém 70 - 80% số trường hợp sêminôm TH. > Xa trị vào hạch cạnh động mạch chủ bụng và hạch chậu cùng bên là điều trị tiêu chuẩn. Liều xạ: 25 - 30 Gy/ 20 phân liều Không xạ trị phòng ngừa vào trung thất. Sau xạ trị, tỉ lệ sống không bệnh 10 năm là 92 - 99%.

> Hóa trị 1- 2 chu kỳ Carboplatin (400 mg/m2 TTM/1giờ, lập lại mỗi 3 tuần): khi có chống chỉ định xạ trị. tổ ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU 3.1 DIEU TRI SAU PHAU THUAT BAN DAU (it) Giai đoạn II: chiếm 15 - 20% số trường hợp sêminôm TH.;M,) - hạch < 5 cm: ¢ Xa tri vdi GD IIA (hach < 2 cm): nhu GD I. ¢ Xa tri d6i vdi GD IIB (hach > 2 - 5 cm): chiéu ngang trường chiếu sẽ rộng hơn GÐ I, cách 2 cm so với hạch nhìn thấy trên CT scan bụng.

Tổng liều xạ: 35 - 40 Gy. Đầu tiên xạ trị 25 Gy/20 phân liều vào thể tích xạ ban đầu, sau đó bổ sung thêm 10 Gy/5-8 phân liều vào trường chiếu nhỏ trùm khối hạch với bờ an toàn xạ. + Hóa trị 1- 2 chu kỳ Carboplatin: khi có chống chỉ định xạ trị. 17 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3.

TONG QUAN TAI LIEU 3.1 DIEU TRI SAU PHAU THUAT BAN DAU (it) > GD IIC (TN,M,): hach > 5 cm. Yếu tố nguy cơ tốt: Bướu nguyên phát ở bất kỳ vị trí nào, không có di căn ngoài phổi, AFP bình thường, bất kỳ HCG, bất kỳ LDH. Nhóm này chiếm 90% sêminôm, sống 5 năm không tiến triển 82%, sống 5 năm 86%. + Hoá trị 4 chu kỳ EP: Etoposide 100 mg/m? truyén TM mdi ngày X 5 ngày Cisplatin 20 mg/m? truyén TM mdi ngay X 5 ngay Lập lại chu kỳ môi 21 ngày.

+ Hoặc 3 chu kỳ BEP: Etoposide 100 mg/m? truyén TM mdi ngày X 5 ngày Cisplatin 20 mg/m2 truyền TM mỗi ngày X 5 ngày Bleomycin 30 đơn vị TM mỗi tuần vào ngày 1, 8, 15 Lập lại chu kỳ mỗi 21 ngay (261130), 18 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU 3.1 DIEU TRI SAU PHAU THUAT BAN DAU (tt) > GD IIC (TN,M,): hach > 5 cm. Yếu tố nguy cơ trung bình : Bất kỳ vị trí bướu nguyên phát, có di căn ngoài phổi, AFP bình thường, HCG và LDH bất kỳ. Nhóm này chiếm10% sêminôm, sống 5 năm không tiến triển 67%, sống còn toàn bộ 5 năm 72%.

+ Hoa tri 4 chu ky BEP: + Néu phaixa tri thi xa trị toàn ổ bung 20 Gy, bổ sung 10-20 Gy vào vùng hạch còn sót và xạ trị dự phòng hạch trung thất và hạch trên đòn trái 25 Gy. 19 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 3. TONG QUAN TAI LIEU 3.1 DIEU TRI SAU PHAU THUAT BAN DAU (tt) Giai đoạn III (TNM,): chiếm tỉ lệ < 5% số trường hợp sêminômTH. > Nếu chưa hóa trị: điều trị theo tình trạng nguy cơ + theo dõi + Hóa trị 4 chu kỳ EP hoặc 3 chu kỳ BEP (nguy cơ tốt).

¢ Hoa tri 4 chu kỳ BEP (nguy cơ trung bình). + Xa trị cũng có vai trò điều trị khi có di căn não, di căn xương hay di căn ngoài màng cứng. > Nếu đã hóa trị (có Cisplatin)-điều trị theo nguy cơ: nên điều trị vớt vát với các phác đồ: VỊP hoặc VelP VIP VelP Ifosfamide 1200 mg/mŸ truyền TM mỗi ngày X 5 ngày _ | Vinblastine 0,11 mg/kg TM ngày 1 &2 [với mesna = 60% lfosfamide] Cisplatin 20 mg/m? truyén TM mdi ngay X 5 ngày Etoposide 75 mg/m? truyén TM méi ngay X 5 ngay lfosfamide 1200 mg/m? truyén TM méi ngay X 5 ngay Cisplatin 20 mg/m* truyén TM mỗi ngày X 5 ngày [với mesna = 60% lIfosfamide] Lập lại chu kỳ mỗi 3 tuần. Lập lại chu kỳ mỗi 3 tuần !2?1/91/261/281150], 20 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 4.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊU CỨU 4.1 ĐỐI TƯỢNG Tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (BN) được chẩn đoán sêminôm tỉnh hoàn tiến triển (có giải phẫu bệnh) được điều trị tại BVUB từ 01/01/1999 - 31/12/2000. 21 ĐIỀU TRỊ SÊMINÔM TINH HOÀN TIẾN TRIỂN 4. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.2 QUI UGC BENH TIEN TRIEN BN đã được phẫu thuật (cắt tinh hoàn hoặc cắt bướu).