Luận án: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ cytokine ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) còn go ̣i là viêm loét đa ̣i tràng (Ulcerative Colitis: UC) là tiǹ h tra ̣ng tổ n thương ở đa ̣i tràng trong bênh ̣ cảnh chung của viêm ruô ̣t. Bệnh có tính chấ t tự miễn, nguyên nhân bênh ̣ sinh cho đế n nay vẫn chưa đươ ̣c sáng tỏ và chưa có phương pháp điề u tri ̣ hoàn toàn đă ̣c hiê ̣u. Bệnh thường gă ̣p ở châu Âu và Bắ c My,̃ cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [80]. Thời gian gầ n đây đang có xu hướng tăng ở châu Á.

Bê ̣nh gây loét và chảy máu đại trực tràng, tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Diễn biến bệnh phức tạp, hay tái phát, khó điều trị và để lại nhiều biến chứng nă ̣ng như chảy máu nhiề u, thủng đa ̣i tràng…. có thể dẫn đến tử vong. Các bằ ng chứng cho thấ y các phản ứng miễn dich ̣ toàn thân và ta ̣i chỗ liên quan đế n sự tiế n triể n của bênh.

̣ Người ta cho rằ ng các phản ứng miễn dịch bất thường chống lại các vi sinh vật trong ruột ở những người nhạy cảm về mặt di truyền. Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học có liên quan đến các phân tử cytokin và tế bào T helper (Th1, Th2), các tập hợp con khác của tế bào T (Th17 và các tế bào T điều hòa), có khả năng liên quan đến sự tiế n triể n của bênh ̣ [108]. Một số công trình nghiên cứu về bênh ̣ VLĐTTCM đã cho thấ y vai trò của các phản ứng miễn dich ̣ rấ t quan tro ̣ng trong bênh ̣ sinh của bê ̣nh, liên quan đế n các cytokin và tế bào T helper và các tâ ̣p hơ ̣p khác của tế bào T… Kế t quả của các nghiên cứu cho thấ y có tăng nồng độ một số cytokin tiền viêm trong huyết thanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu, tế bào nội mô mạch máu và một số cytokin như TNF-α, IL-6 và IL-8 có liên quan tới mức độ bệnh. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trong bệnh VLĐTTCM thể nặng [15], [100].

Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra 2 các hướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinh học dựa trên cơ chế tác động của các cytokin tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt bài tiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bám dính, ức chế các phân tử tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấy có khả quan [87], [101], [103], [56], [75]. Như vâ ̣y, viê ̣c nghiên cứu vai trò của cytokin trong bênh ̣ VLĐTTCM đang là mô ̣t xu hướng nghiên cứu của y ho ̣c hiê ̣n nay và rấ t cầ n thiế t và đây có thể là cơ hô ̣i bước đầ u cho nghiên cứu vai trò tác nhân gây viêm trong quá ̣ và vai trò của các chấ t ức chế miễn dich triǹ h tiế n triể n bênh ̣ trong điề u tri ̣ VLĐTTCM thông qua sự tác đô ̣ng của cytokin. Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về cytokin cho thấ y có sự thay đổ i và liên quan đế n mức đô ̣ bênh. ̣ Nồ ng đô ̣ cytokin phu ̣ thuô ̣c nhiề u yế u tố trong đó mức đô ̣ bê ̣nh rấ t quan tro ̣ng, nó gơ ̣i ý cho viêc̣ áp du ̣ng các phương pháp điề u tri ư ̣ nhằ m đa ̣t hiê ̣u quả cao trong ̣ ́ c chế các yế u tố miễn dich điề u tri ̣ tại các bệnh viện lớn có điề u kiêṇ với mục đích giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra.

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-1β, IL- 6, IL-8, IL-10 huyế t thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu. Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 huyế t thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.

Đa ̣i cương và dich ̣ viêm loét đa ̣i trư ̣c tràng chảy máu ̣ tễ ho ̣c bênh 1. Đa ̣i cương Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trực tràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma, đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tức viêm đại tràng nặng) [31]. Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sự kết hợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học [82]. Bệnh VLĐTTCM có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động.

Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng. Các triệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ. Ngược lại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ. Nói chung mức độ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng nặng [13].

Dicḥ tễ học * Trên Thế giới Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từng vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người. Người da trắng có tỷ lê ̣ mắ c nhiề u hơn người da mầu. Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác. Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,5- 20,3 người /100.

Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm (Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người /100.000 dân và số người đã mắc bệnh VLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100. Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quố c, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷ lê ̣ mắ c bê ̣nh thấ p nhưng gầ n đây cũng tăng lên nhiề u. Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong hai thập kỷ qua [59]. 4 Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT chảy máu [50].000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh [63].

Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [80]. Ở Bắc Âu, từ 1991 - 1993 tỷ lệ mới mắc là 11. Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiên cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [79], sau đó hàng năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được trình bày ở một số năm gần đây như sau: Bảng 1. Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [79] Tác giả Năm công bố Khu vực Năm nghiên cứu Tỷ lệ mắc Bernstein 2006 Canada 1998 - 2000 9,9 - 19,2 Gearry 2006 Newzealand 2004 7,6 Loftus 2007 USA 1990 - 2000 8,8 Nerich 2006 France 2000 - 2002 8,2 Abacar- Corsica, 2007 2002 - 2003 9,5 Mahamat France Wilson 2010 Australia 2007 - 2008 11,2 Lakatos 2011 Hungary 2002 - 2006 11,9 Các nghiên cứu ở châu Mỹ, tỷ lê ̣ mắ c mới VLĐTTCM ở bắ c Mỹ là 10 - 12 trường hợp/ 100.000 người với tỷ lê ̣ cao nhấ t xảy ra ở đô ̣ tuổ i 15-25, xảy ra ở nữ cao hơn so với nam giới với tỷ lê ̣ mắ c mới cao hơn ở các vùng phía Bắ c so với vùng phía Nam [45].

Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và tỷ lệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore, Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp. Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua [4]. Điều này, cho 5 thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào chủng tộc người và được minh hoạ trong bảng dưới đây: Bảng 1. Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á - trích dẫn [4].

Khu vực Năm Tỷ lệ 1975 5,5/100.000 Tan YM ghi nhâ ̣n số bệnh nhân nhập viện tại Ấn Độ có tỷ lệ mắc cao nhất là 17,9/100.000, tiếp đến là Trung Quốc với tỷ lệ 11,2/100. Malaysia có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn là 3,7/100. Về lứa tuổi mắc bệnh, Park SJ và CS cho thấy bệnh VLĐTTCM ở các nước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mô hình phân bố tuổi hai chiều (đỉnh điểm ở tuổi từ 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79). Đối với các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác từ tập hợp các nghiên cứu.

Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt di truyền nên có thể phát bệnh VLĐTTCM trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnh tuổi thứ hai mắc bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây [78]. Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, các nghiên cứu ở châu Âu, bắc Mĩ và châu Á trước kia cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gần đây cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%). Các nghiên cứu gần đây tại Hàn Quốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến 2,9:1 và cũng trong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vực Châu Á Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới là vượt trội [78].