So sánh hiệu quả hóa xạ trị trước mổ với hóa xạ trị sau mổ trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II-III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA-XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ VỚI HÓA-XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ VỚI HÓA - XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. CUNG THỊ TUYẾT ANH 2. NGUYỄN VIỆT THÀNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và các kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án Vƣơng Nhất Phƣơng MỤC LỤC Trang Lời cam đoan DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG Đ I CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU Đ DANH MỤC CÁC H NH ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. TẾ BÀO G C UNG THƢ ĐẠI - TRỰC TRÀNG .1 Tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng.

Tế bào gốc ung thƣ trong diễn tiến của ung thƣ đại - trực tràng. SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UNG THƢ ĐẠI - TRỰC TRÀNG .1 Gen sinh ung, gen ức chế bƣớu và các dấu ấn sinh học .2 MicroRNAs và ung thƣ đại – trực tràng. UNG THƢ TRỰC TRÀNG. Dịch tễ học.

Chẩn đoán và đánh giá. Xếp giai đoạn. Giải phẫu bệnh. 28 Chƣơng 2: Đ I TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU. Đ I TƢỢNG NGHIÊN CỨU. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU. BIẾN S NGHIÊN CỨU.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 QUI TRÌNH HÓA - XẠ TRỊ Đ NG THỜI .1 Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân trƣớc điều trị .2 Qui trình xạ trị .3 Hóa trị cùng lúc với xạ trị. Đánh giá lại tình trạng bƣớu sau bốn đến sáu tu n t nh từ lúc kết thúc xạ trị .2 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT .1 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng nội soi ổ bụng .2 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng mổ hở .3 Sau phẫu thuật. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU. TH NG KÊ VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU .9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.

71 Chƣơng 3: KẾT QUẢ. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU. Vị tr bƣớu. Độ di động của bƣớu.

Mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột. Giai đoạn bệnh. Định lƣợng CEA. Định lƣợng CA19-9.

HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ. Hậu môn nhân tạo trƣớc khi hóa - xạ trị. Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ. Đáp ứng lâm sàng sau hóa - xạ trị.

Đáp ứng về mặt giải phẫu bệnh sau hóa - xạ trị. Giai đoạn bệnh sau khi hóa - xạ trị và phẫu thuật ypTNM. Đánh giá độc t nh hóa - xạ trị. Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện.

Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5 cm trở xuống. Mở thông hồi tràng ra da bảo vệ miệng nối. Các phƣơng pháp mổ. Diện cắt sau phẫu thuật.

Lƣợng hạch thu hoạch đƣợc sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật. Các tạng bị xâm lấn đƣợc phẫu thuật kèm theo. KẾT QUẢ S NG CÒN VÀ TỶ LỆ TÁI PHÁT TẠI CHỖ.

86 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU. HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ. Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ.

Đánh giá đáp ứng điều trị sau hóa - xạ trị. Phẫu thuật tận gốc. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Hóa - xạ trị trƣớc mổ không làm tăng thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất và tai biến, biến chứng của phẫu thuật.

TÁI PHÁT TẠI CHỖ, S NG CÒN KHÔNG BỆNH, VÀ S NG CÒN TOÀN BỘ. Tái phát tại chỗ. Tỷ lệ sống còn toàn bộ và không bệnh (OS và DFS) .5 GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU. 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ABC ATP-binding Cassette ALDH Aldehyde Dehydrogenase Adenomatous Polyposis APC Coli Abdominoperineal APR Resection America Society of Clinical ASCO Oncology Bone Morphogenetic BMP Protein CA Carcinoma Antigen Clinical Complete cCR Responde CEA Carcinoembryonic Antigen CD Cluster of Differentiation CDH Circular Detachable Head COX Cyclooxygenase Circumferential Resection CRM Margins CT Computed Tomography CTV Clinical Target Volume CXCR Chemokine Receptor Deleded in colorectal DCC carcinoma DNA Deoxyribonucleotic Acid DRE Digital Rectal Examination ECG Electrocardiogram Extended Lateral Lymph Node Dissection Epithelial Growtn Factor EGFR Receptor Epithelial Mesenchymal EMT Transition Epithelial Cell Adhesion EpCAM Molecule EUS Endoscopic Ultrasound ii Endocoil Magnetic ecMRI Resonance Imaging Familial Adenomatous FAP Polyposis FU Fluorouracil G Grade Gastrointestinal Tumor GITSG Study Group GTV Gross Tumor Volume Human Epidermal growth HER factor Receptor HGF Hepatocyte Growth Factor Hereditary Nonpolyposis HNPCC Colorectal Cancer Inflammatory Bowel IBD Disease Intensity Modulated IMRT Radiotherapy Leucine-rich repeat- Lgr containing G-protein couple Receptor Modification of the Astler - MAC Coller MMP Matrix Metalloproteinase MMR Mismatch Repair Magnetic Resonance MRI Imaging MSI Microsatellite instability North Central Cancer NCCTG Treatment Group National Surgical Adjuvant NSABP Breast and Bowel Project NCI National Cancer Institute Plasminogen Activator PAI Inhibitor Pathological Complete pCR Responde Positron Emission PET Tomography PD Programmed cell Death iii Platelet – derived Growth PDGF Factor PGE Prostaglandin E Phosphatase and TENsin PTEN Homolog PTV Planning Target Volume Octamer – binding OCT Transcription factor Stromal cell – derived SDF Factor Statistical Package for the SPSS Social Sciences TGF Tumor Growth Factor TME Total Mesorectal Excision TNM Tumor – Node – Metastasis Tumor Necrosis factor - TRAIL related Apoptosis – inducing Ligand TRG Tumor Regression Grade TRUS Transrectal UltraSound Vascular Endothelial VEGFR Growth Factor Receptor Volumetric Modulated Arc VMAT Therapy BN Bệnh nhân Hậu môn nhân HMNT tạo NC Nghiên cứu PT Phẫu thuật iv ẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ATP-binding Cassette Miếng gắn ATP Aldehyde Dehydrogenase Men khử hydro trên chất aldehyde Adenomatous Polyposis Coli Đa polip tuyến đại tràng Cắt trực tràng qua ngã bụng và t ng Abdominoperineal Resection sinh môn Bone Morphogenetic Protein Protein di truyền hình dạng xƣơng Carcinoma Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô Clinical Complete Responde Đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi Cluster of Differentiation Nhóm biệt hóa Circular Detachable Head Đ u kết nối dạng tròn Circumferential Resection Margins Diện cắt vòng Computed Tomography Cắt lớp điện toán Clinical Target Volume Thể t ch đ ch trên lâm sàng.

Chemokine Receptor Thụ thể của Chemokine Deleded in colorectal carcinoma Bị xóa trong ung thƣ đại-trực tràng Digital Rectal Examination Khám trực tràng b ng ngón tay Electrocardiogram Điện tim Epithelial Growtn Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mô Extended Lateral Lymph Node Nạo hạch bên mở rộng Dissection Epithelial Mesenchymal Transition Trung mô hóa biểu mô. Epithelial Cell Adhesion Molecule Phân tử kết d nh tế bào biểu mô Endoscopic Ultrasound Siêu âm qua ngả nội soi Endocoil Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hƣởng từ với cuộn từ Imaging trong lòng ruột. Familial Adenomatous Polyposis Bƣớu ống tuyến gia đình Grade Độ mô học Gross Tumor Volume Thể t ch thô của bƣớu Hepatocyte Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng tế bào gan Human Epidermal growth factor Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mô Receptor ngƣời Hereditary Nonpolyposis Ung thƣ đại - trực tràng không do bệnh Colorectal Cancer đa polyp tuyến gia đình Inflammatory Bowel Disease Bệnh viêm ruột Intensity Modulated Radiotherapy Xạ trị tƣơng th ch mô v Leucine-rich repeat-containing G- Thụ thể cặp protein G chứa nhiều protein couple Receptor Leucine Modification of the Astler - Coller Biến thể của Astler - Coller Mismatch Repair Sửa chữa không phù hợp Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hƣởng từ Microsatellite instability Bất ổn vi vệ tinh Plasminogen Activator Inhibitor Ức chế chất hoạt hóa bào tƣơng Pathological Complete Responde Đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học PET: Positron Emission Chụp cắt lớp b ng hạt điện t ch dƣơng Tomography Programmed cell Death Chết tế bào đƣợc lập trình Platelet – derived Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng hƣớng tiểu c u Planning Target Volume Thể t ch xạ trị đƣợc hoạch định Octamer – binding Transcription Yếu tố sao chép gắn Octamer factor Stromal cell – derived Factor Yếu tố hƣớng tế bào mô đệm Tumor Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng bƣớu. Total Mesorectal Excision Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.

Tumor – Node – Metastasis Bƣớu – Hạch – Di căn xa. Điểm gắn gây cái chết lập trình liên Tumor Necrosis factor - related Apoptosis – inducing Ligand quan với yếu tố hoại tử bƣớu. Tumor Regression Grade Độ thoái triển của bƣớu. Transrectal UltraSound Siêu âm qua ngã trực tràng.

Vascular Endothelial Growth Thụ thể yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch Factor Receptor màu Volumetric Modulated Arc Xạ trị góc phù hợp thể t ch Therapy vi DANH MỤC CÁC ẢNG Trang Bảng 1.1: Dấu ấn sinh học bề mặt thƣờng gặp của tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng .2: Ứng dụng miRNAs trong chẩn đoán và điều trị Ung thƣ đại - trực tràng .3: Phân loại TNM .4: Xếp giai đoạn .5: Phân độ mô học .6: Điều trị sau mổ (NCCN 2015).1: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện.2: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5 cm trở xuống.3: Các phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc thực hiện.4: Diện cắt sau phẫu thuật.5: Lƣợng hạch sau phẫu thuật.6: Thời gian mổ trung bình của từng loại phẫu thuật.7: Lƣợng máu mất trung bình của từng loại phẫu thuật.8: Các tạng bị xâm lấn đƣợc phẫu thuật kèm theo.10: Tỷ lệ sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh, tái phát tại chỗ.11: Vị tr di căn.12: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong.1: Nghiên cứu ngẫu nhiên hóa - xạ trị trƣớc mổ với Oxaliplatin trong ung thƣ trực tràng.2: So sánh pCR giữa các nghiên cứu khác nhau.3: So sánh tỷ lệ phẫu thuật tận gốc giữa các nghiên cứu.4: So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt giữa các nghiên cứu.5: So sánh tỷ lệ xì rò miệng nối giữa các nghiên cứu.6: Tỷ lệ tái phát tại chỗ.7: Sống còn toàn bộ và không bệnh. 111 viii DANH MỤC CÁC IỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của nhóm can thiệp và nhóm chứng.2: Phân bố giới tính của nhóm can thiệp và nhóm chứng.3: Vị tr bƣớu cách bờ hậu môn của nhóm can thiệp và nhóm chứng.4: Mức độ di động của bƣớu ở nhóm can thiệp và nhóm chứng.5: Mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột của nhóm can thiệp và nhóm chứng.6: Giai đoạn bệnh.7: Định lƣợng CEA.8: Định lƣợng CA19-9.9: HMNT trƣớc điều trị hóa - xạ trị.