Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng điều t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOÀNG THẢO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG DẪN LƯU TIỀN PHÒNG MINI-EXPRESS ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOÀNG THẢO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG DẪN LƯU TIỀN PHÒNG MINI-EXPRESS ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. VŨ THỊ THÁI HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Hoàng Thảo, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Vũ Thị Thái - nguyên trưởng khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt TW.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 30 tháng 03 năm 2021 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Hoàng Thảo DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5FU : 5 Fluorouracil DLTP : Dẫn lưu tiền phòng ĐNT : Đếm ngón tay GĐ : Giai đoạn GL : Glôcôm GM : Giác mạc MMC : Mitomycin C NA : Nhãn áp PT : Phẫu thuật TB : Tế bào TBNM : Tế bào nội mô TL : Thị lực TP : Tiền phòng TTT : Thể thủy tinh OCT : Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence Tomography ) UBM : Siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy) C/D : Lõm/ Đĩa (Cup/ Disc) CM : Củng mạc NAĐC : Nhãn áp điều chỉnh NATB : Nhãn áp trung bình ĐSTPTB : Độ sâu tiền phòng trung bình TBDL : Thiết bị dẫn lưu RNFL : Lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác (Retinal Nerve Fiber Layer) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU. Đại cương về bệnh glôcôm góc mở. Dịch tễ học bệnh lí glôcôm. Cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm góc mở nguyên phát.

Một số phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở nguyên phát. Phẫu thuật cắt bè. Cắt bè phối hợp chất chống tăng sinh xơ. Cắt củng mạc sâu.

Đặt van dẫn lưu tiền phòng. Phương pháp phẫu thuật đặt thiết bị dẫn lưu tiền phòng. Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express. Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng.

20 Quá trình hình thành bọng thấm. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật đặt ống mini-express. Tiền sử phẫu thuật mắt trước điều trị. Loại thiết bị dẫn lưu tiền phòng.

Mức nhãn áp trước mổ. Số lượng và thời gian dùng thuốc trước điều trị. Biến chứng trong và sau phẫu thuật. Một số nghiên cứu về bệnh glôcôm góc mở tại Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu. Phương pháp tiến hành.

Các chỉ số, biến số nghiên cứu. Các tiêu chí đánh giá kết quả và phương pháp đánh giá. Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm mắt nghiên cứu.

Kết quả điều trị. Kết quả về chức năng. Kết quả thực thể. Kết quả chung.

Đánh giá về mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả phẫu thuật. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ống dẫn lưu. Liên quan giữa một số yếu tố đến kết quả thành công của phẫu thuật. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.

Tuổi bệnh nhân. Chức năng thị giác trước phẫu thuật. Tình trạng nhãn áp. Tình trạng gai thị.

Độ sâu tiền phòng và số lượng tế bào nội mô trước phẫu thuật. Số lượng thuốc dùng trước phẫu thuật. Bàn luận về kết quả điều trị. Kết quả về chức năng.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Mối liên quan giữa độ tuổi và sự tăng sinh xơ tại đĩa ống. Mối liên quan giữa tiền sử PT và sự tăng sinh xơ tại đĩa ống. Mối liên quan giữa mức NA trước PT và tình trạng đĩa dẫn lưu.

Mối liên quan của biến chứng sau PT với tình trạng ống dẫn lưu 115 4. Mối liên quan của các yếu tố khác với tỷ lệ thành công. 122 CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Các thiết kế của ống mini-express.

Thị lực trước điều trị. Nhãn áp trước điều trị. Tình trạng gai thị trước điều trị. Tình trạng thị trường trước điều trị.

Các loại thuốc tra hạ NA trước điều trị. Tình trạng tế bào nội mô và độ sâu TP trước điều trị. Số lần phẫu thuật cắt bè trước phẫu thuật. Tình trạng đục thể thủy tinh trước điều trị.

Các bệnh mắt kèm theo. Bảng biến đổi thị lực sau điều trị. Nhãn áp trung bình theo thời gian điều trị. Mức hạ nhãn áp trước PT so với các thời điểm sau PT.

Tương quan nhãn áp giữa các thời điểm theo dõi. Tỷ lệ nhãn áp điều chỉnh sau PT. Số lượng thuốc tra hạ nhãn áp trung bình giữa glôcôm chưa có tiền sử phẫu thuật và glôcôm đã cắt bè 65 Bảng 3. Kết quả thị trường sau phẫu thuật.

Tình trạng lõm gai sau phẫu thuật. Tình trạng tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật. Biến đổi độ sâu tiền phòng sau điều trị. Kết quả biến đổi mức độ đục thể thủy tinh.

Chiều dày lớp sợi thần kinh qua các thời điểm theo dõi. Bảng hình thái sẹo bọng trên lâm sàng. Đặc điểm sẹo bọng trên UBM. Đánh giá tuýp sẹo bọng trên UBM.

Chiều cao trung bình khoang dịch dưới vạt củng mạc qua các thời điểm theo dõi 71 Bảng 3. Đánh giá tình trạng ống dẫn lưu theo tiền sử PT. Biến chứng sau phẫu thuật. Phân độ xẹp tiền phòng.

Các biến chứng khác. Mức độ thành công theo tiền sử phẫu thuật mắt trước đó. Mối liên quan giữa tuổi và mức độ tăng sinh xơ đĩa ống dẫn lưu 75 Bảng 3. Mối liên quan giữa tiền sử PT cắt bè với sự tăng sinh xơ tại đĩa ống dẫn lưu 76 Bảng 3.

Mối liên quan giữa mức NA trước PT và sự tăng sinh xơ tại đĩa ống dẫn lưu 78 Bảng 3. Mối liên quan với các biến chứng sau PT với tình trạng ống dẫn lưu 79 Bảng 3. Mối tương quan giữa hình thái sẹo bọng trên lâm sàng và tỷ lệ NA điều chỉnh 79 Bảng 3. Mối liên quan giữa tình trạng ống dẫn lưu và sự điều chỉnh NA 80 Bảng 3.

Mối liên quan giữa độ phản âm trong sẹo và tỷ lệ NA điều chỉnh. Mối liên quan giữa chiều cao sẹo bọng và tỷ lệ NA điều chỉnh. Mối liên quan giữa khoang dịch dưới vạt và tỷ lệ NA điều chỉnh 82 Bảng 3. Mối liên quan giữa giới và tỷ lệ NA điều chỉnh.

Mối liên quan giữa số thuốc tra và tỷ lệ NA điều chỉnh.83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố đối tượng theo giới tính. Phân bố đối tượng theo tuổi. Tình hình thị lực sau phẫu thuật.

Phân nhóm nhãn áp theo thời gian điều trị. Số thuốc tra trung bình qua các thời điểm theo dõi. Đặc điểm bọng thấm trên lâm sàng qua các thời điểm theo dõi 69 Biểu đồ 3. Tình trạng ống dẫn lưu theo thời gian.

Tỷ lệ thành công theo từng thời điểm nghiên cứu. Biểu đồ Kaplan Meier.10: Tình trạng ống dẫn lưu theo số lần PT cắt bè trước đó.77 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết bị dẫn lưu Gold shunt.2: Ống dẫn lưu Cypass.3: Ống dẫn lưu Eyepass. Cấu tạo ống mini-express. Sự lưu thông thủy dịch sau khi đặt ống dẫn lưu mini-express.1: Sẹo bọng tuýp F.2: Sẹo bọng tuýp L.3: Ống dẫn lưu tốt.4: Ống dẫn lưu chạm MM.

100 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là bệnh lí mạn tính của thị thần kinh có khả năng gây mù lòa vĩnh viễn. Bệnh biểu hiện bằng sự tổn hại gai thị, thị trường và thường có tăng nhãn áp. Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ, yếu tố duy nhất có thể tác động làm chậm quá trình tiến triển của bệnh là nhãn áp. Hiện nay, có ba phương pháp làm hạ nhãn áp chính: sử dụng thuốc, laser, phẫu thuật.

Phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc vẫn đang là phương pháp phổ biến và hiệu quả để điều trị nhiều hình thái glôcôm. Tuy nhiên cùng với thời gian, tác dụng hạ nhãn áp của phương pháp có xu hướng giảm dần. K cho rằng, tỷ lệ thất bại sau 5 năm của phẫu thuật cắt bè là 30% [1]. Các tác giả đều nhận thấy rằng, tỷ lệ thành công sau phẫu thuật giảm đi đáng kể trên một số hình thái glôcôm đặc biệt nhãn áp khó điều chỉnh như glôcôm không đáp ứng với thuốc hạ nhãn áp, glôcôm trên mắt đã từng phẫu thuật lỗ rò (50%), glôcôm do chấn thương (70%), glôcôm tân mạch… [2] Tuy hiệu quả hạ nhãn áp tốt nhưng các biến chứng của phẫu thuật cắt bè như bong hắc mạc, xẹp tiền phòng, nhãn áp thấp, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn…vẫn là vấn đề mà các tác giả đang muốn tìm giải pháp nhằm hạn chế.

Geun Young Lee (2017) cho rằng tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật đặt ống dẫn lưu mini-express chỉ có 17% thấp hơn nhiều so với 39% của phẫu thuật cắt bè [3]. Với mục đích giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật cắt bè cũng như hạn chế khả năng thất bại của phẫu thuật do tăng sinh xơ, nhưng vẫn giữ được hiệu quả hạ nhãn áp. Năm 2002, hãng Optonol đã cho ra đời một loại ống dẫn lưu tiền phòng có tên thương mại là mini-express ―excessive pressure 2 regulating shunt system‖ nhằm chuẩn hóa phẫu thuật cắt bè. Ống này giúp dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng đến khoang dưới kết mạc.

Với kích thước nhỏ gọn đường kính lòng ống khoảng 50µm giúp duy trì dòng thủy dịch sinh lý, hạn chế biến chứng xẹp tiền phòng. Hơn nữa, do không cần cắt đi mẩu bè hay mẩu mống mắt như phẫu thuật cắt bè giúp hạn chế biến chứng bong hắc mạc, viêm màng bồ đào cũng như ít gây biến đổi khúc xạ sau mổ. Mặt khác, với cấu tạo bằng chất liệu thép không gỉ, phía sau có đĩa ống giúp hạn chế sự bám dính và xâm lấn của tế bào xơ vào miệng lỗ thoát của ống giúp giảm nguy cơ thất bại do tăng sinh xơ.