Nghiên cứu Giải phẫu Ứng dụng Thần kinh Chày & Các Nhánh trong Ống Cổ Chân - Luận văn TS. Vũ Văn Thức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BO Y TE ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH Ons VŨ VĂN THỨC NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THAN KINH CHAY VA CAC NHANH THAN KINH CHAY TRONG ONG CO CHAN CHUYEN NGANH: NGOAI KHOA (CHAN THUONG CHINH HINH) MA SO: NT 60 72 01 23 LUAN VAN THAC SI Y HOC Người hướng dẫn: TS.BS TRƯƠNG TRÍ HỮU THÀNH PHÔ HỖ CHÍ MINH - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. VŨ VĂN THỨC "' LỜI CÁM ƠN Xin cảm ơn: - T§.BS Trương Trí Hữu, thầy đã dành nhiều thời gian, công sức để hướng dẫn, sửa chữa và động viên tôi trong quá trình làm luận văn - Quy thầy cô và các anh chị kĩ thuật viên trong Bộ môn Giải Phẫu Học Đại Học Y Dược TP.HCM 1H MỤC LỤC 0 0J:8010/9:in). vi DANH MUC BANG BIEU .sssssssssssscsnsssssessnssssssssscsssccssecsnscsasecanscensessnecsseessnees viii DANH MUC BIEU DO.csscsssssssssssessnsssssecsnsssnscsssssssscssecsnscsssecanscenscsansceneessseesses x BANG DOI CHIEU CÁC CHỮ VIẾT TÁTT.--<-ss<ssesssessse xi BANG DOI CHIEU THUẬT NGỮ ANH - VIỆTT.-----csscss xii ,7vA290 6075.

1 MỤC TIỂU NGHIÊN CỨPU .--- se sesssse+ss£vssevsszrssezseesvsee 3 CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU.1 Giải phẫu thần kinh chày: .1 Phân nhánh thần kinh chày.2 Thần kinh gót trong.--- + ++©+++EE++tEE+++tEx+ttExrerrxrrrrrrrrrrrree 7 1.3 Thần kinh gót đưới.-- 2-2 2¿++++2++£+xE++EE+tEEEtEEEtErAEvrrxrrrkesrrree 8 1.2 Giải phẫu ống cổ chân.3 Hội chứng ống cô chân: .1 Lâm sàng hội chứng ống cổ chân.3 Cơ chế của chèn ép thần kinh chày .2- ¿2522552552 19 p lực trong ống cô chân liên quan đến tư thế cổ chân .4 Nghiên cứu nước ngOải :.- «5s tt 29x ng nghiep 23 1.1 Phân nhánh thần kinh chày: .---2- 2£ ©¿£2+£++2Ex£+Ez+szzsecrez 23 - IV 1.2 Thần kinh gót trong và thần kinh gót dưới.----:----z- s2 26 Nghiên ctu trong THƯỚC:. -ó- (¿+ 119191 Ev kh HH ng gi, 29 CHƯƠNG 2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh.--2- + sẻ E+EEE2E2EEEEEESEErrkrrrrrxee 30 2.2 Tiêu chuẩn loại trÙ. HH Hà ng hệ 30 2.3 Liệt kê và định nghĩa biến số.

Các bước tiến hành.---522ccc+thEEEkr Hee 32 2. Dụng cụ thực hiỆn.-- Ác 3223211211111 11118111 1H nh nh Hy 32 2. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.----- 2-2552 39 CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU.----s- 55s cssccseessecsse 40 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu. 40 Cổ chân được phẫu tích .---2- 2: ©2¿©+++2x++2ExttzxevEExrrrsesrseere 41 Vách ngăn cách giữa thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân I2 0P.4 Phân nhánh thần kinh chày.1 Phân loại theo fyp€.

SH HT TH HH nh gi, 45 3.2 Khoảng cách phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cổ chân. 46 Thần kinh gót đướii.-- 2-22 ©+2+£+EEE+2EE22EEE22E221127127112211221. 60 Đặc điểm mẫu nghiên cứu.-----¿22£+++2x+Ex+vrrxttrxrrrsere 60 2 Giới hạn mạc giữ gân gấp.-------2¿©22++2+22EEC2EEE2EEEEEEEEEE.rkeerrree 60 Vách ngăn cách giữa thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân I2 0P. 61 Phân nhánh thần kinh chàyy.--2---222 2£ ©+22E2£x£vEz+ttzse+zsze 62 Phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cổ chân.--- 62 Phân nhánh thần kinh gót trong.----2- ¿2+2 ©+++x£+£z+++zsezzzzzez 66 Phân nhánh thần kinh gót dưới.7 Vùng an toàn dọc theo trục mắt cá trong — xương gót.----:--- 75 § Các mặt hạn chế của để tải.

-22- + SEE+EESEEEEEEEEEEEEEEEEErEEkrrkrrrkee 75 CHƯƠNG 5.2- 22-252 222222SE22EE22EEEEEEEEEEEEEEEEEEEkerrresrei 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO - VĨ DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Giải phẫu thần kinh chày .---2--©22©252255222++2Sse25se+- 5 Hình 1.2: Hình minh họa thần kinh chày và các nhánh (A): Các cấu trúc còn nguyên ven. (B): Co đạng ngón cái và cơ gấp các ngón chân ngắn được cắt bỏ.3: Thần kinh gót đưới và vị trí chèn ép.--2--¿csz+c+++cse+czee2 9 Hình 1.4: Hình minh họa cắt dọc ống cổ chân .5: Hình minh họa cắt ngang qua ống cổ chân .6: Hình minh họa phân loại vị trí điểm phân nhánh thần kinh chày liên quan với trục mắt cá trong - xương gót.8: Test gấp - sắp cổ chân .9 : Thay đổi ap lye (mmHg) trong ống cổ chân (T), ống gan chân trong (M), ống gan chân ngoài (L.-----+-2¿+++2++£+E+++tE++EEEtEEErtrkeerrrrrrkerrex 21 Hình 2.1: Các dụng cụ phẫu tích.2: Tư thế bàn chân phẫu tích, rạch đa và bóc tách da và mô dưới da.3: Xác định giới hạn mạc giữ gân gấp.4: Phẫu tích bộc lộ các nhánh thần kinh vùng ống cổ chân.5: Cố định mốc giải phẫu: mắt cá trong và củ trong xương gót tạo thành trục mắt cá trong - Xương gồÓI.6: Xác định khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh chày thành thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài đến trục mắt cá trong - xương gót.7: Xác định khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh gót đưới đến trục mắt cá trong - Xương BÓI.8: Xác định khoảng cách từ thần kinh gan chân trong đến đỉnh mắt cá trong đọc theo trục mắt cá trong - Xương gói.--2:-+©5+2zx+2cse+zxesrcsez 38 Hình 2.9: Xác định khoảng cách từ thần kinh gan chân ngoài đến củ trong xương gót doc theo trục mắt cá trong - xương góI.---2: 5+ se+2+t2xe+cvzsrxsecres 38 Hình 2.10: Hình minh họa đo khoảng cách các thông só.1: Giới hạn mạc giữ gân gấp.2: Vách giữa ống thần kinh gan chân trong và ống thần kinh gan chân I0 .3: Phân nhánh thần kinh chày gần ống cô chân.4: Phân nhánh thần kinh chày ở xa trục mắt cá trong — xuong got.5: Hiện diện 4 nhánh thân kinh gót trong.6: Thần kinh gót trong bắt nguồn từ thần kinh gan chân trong.7: Khoảng cách từ phân nhánh thần kinh gót trong đến trục mắt cá trong xương gót gần ống cổ chân.8: Thần kinh gót đưới đi đưới mạc sâu cơ dạng ngón cái.9: Thần kinh gót dưới bắt nguồn từ thần kinh chày.10 : Thần kinh gót dưới bắt nguồn từ thần kinh chày.2 TH TT HH HT Thọ HH Họ TH HH HH TT Hi Họ TH HH HH TH HT HH nh 54 Hình 4.1: Vách ngăn giữa ống gan thần kinh gan chân trong và ống thần kinh gan chân ng OÀÌ. --- 5 HH HH HH nh HH nh HH HH nh ni 62 - VII DANH MỤC BẢNG BIEU ảng 2.1: Bảng biến sỐ.-ccccccc22222E22EE2LE2LA2LA2EA211211211211211211211211211212.1 Tuổi mẫu nghiên cứu.2 Giới tính mẫu nghiên cứu.--------c+££+2EE+zve+e+ttcvvvxverrererrr 40 dng 3.3 Cổ chân phẫu tích.4 Phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cô chân.5 Phân nhánh thần kinh chày phân loại theo type.6 Khoảng cách phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cô chân.7 Phân nhánh thần kinh gót trong theo số lượng nhánh.8 Phân nhánh thần kinh gót trong dựa theo nguồn gốc xuất phát.9 Thần kinh gót trong, dựa theo nguồn gốc thần kinh và số lượng các hì:IẾắ—ớậắỆậ)],ậặặặ.10 Các kiểu mẫu hiện diện của thần kinh gót trong.11 Khoảng cách từ điểm phân nhánh thần kinh gót trong tới truc mắt cá {TONE — XƯƠN ĐÓI. TT HH TH TH TH nh ng 51 ảng 3.12 Số lượng nhánh thần kinh gót dưới.13 Phân nhánh thần kinh gót dưới, dựa theo nguồn gốc thần kinh.14 Phân nhánh thần kinh gót trong liên quan tới trục MMC.15 Khoảng cách của thần kinh gót đưới liên quan với trục mắt cá trong - ảng 3.16 Khoảng cách từ điểm phân nhánh thần kinh gót đưới đến trục mắt cá TONG — 401501011177 .17 Khoảng cách từ thần kinh gan chân trong đến đỉnh mắt cá trong doc theo trục mắt cá trong xương gót.18 Khoảng cách từ thần kinh gan chân trong đến đỉnh mắt cá trong đọc theo trục mắt cá trong xương gót giữa chân trái và chân phải.19 Khoảng cách từ than kinh gan chân ngoài đến củ trong xương gót doc theo trục mắt cá trong — xương góI.20 Khoảng cách từ than kinh gan chân ngoài đến củ trong xương gót dọc theo trục mắt cá trong — xương gót giữa chân phải và chân trái.1: Vị trí phân nhánh thần kinh chày liên quan với ống cổ chân.2: So sánh với các nghiên cứu đề cập đến sự phân nhánh phân loại theo YD.

cà HH HH HT TH HH HH TH TH TT TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH 65 ảng 4.3: Phân nhánh gần của thần kinh gót trong trong éng 6 chan theo y văn _—.4: Biến thé giải phẫu của thần kinh gót trong trong y văn.5: So sánh VỚI tắC gIẢ.- ng 1 01x 1 grnhggighrie 75 DANH MỤC BIẾU D iêu đồ 3.1 Phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cô chân.2 Phân nhánh thần kinh chày phân loại theo type.3 Phân nhánh thần kinh gót trong liên quan tới trục mắt cá trong - - XI BANG DOI CHIEU CAC CHU VIET TAT MMC Trục mắt cá trong - xương gót TK Thần kinh TK GCT - MCT Thần kinh gan chân trong - mắt cá trong TK GCN - XG Than kinh gan chan ngoai - xuong got MRI Cộng hưởng từ NSAID Thuốc kháng viêm không steroids - XH BANG DOI CHIẾU THUAT NGU ANH - VIỆT Tiếng Việt Tiếng Anh Hội chứng ống cổ chân gần Proximal tarsal tunnel syndrome Hội chứng ống cô chân xa Distal tarsal tunnel syndrome Mạc giữ gân gấp Flexor retinaculum Thần kinh gan chân trong Medial plantar nerve Than kinh gan chan ngoai Lateral plantar nerve Than kinh got trong Medial calcaneal nerve Cơ dạng ngón cái Abductor hallucis muscle ĐẶT VAN D Ống cổ chân là một ống sợi xương ở sau dưới mắt cá trong. Thần kinh chày và các nhánh khi di qua ống cổ chân có thê bị chèn ép tạo nên hội chứng ống cổ chân. Hội chứng này được mô tả đầu tiên bởi Kopell và Thrompson [22] năm 1960 và được công bó độc lập năm 1962 bởi Keck [19] và Lam [23]. Dấu hiệu lâm sàng của hội chứng bao gồm đau ở mắt cá trong lan xuống lòng bàn chân, vùng gót., dị cảm, rối loạn cảm giác ở vùng chỉ phối mặt lòng bàn chân của thần kinh chày.

Triệu chứng này thường xuất hiện vào ban đêm, đau tăng hi đi lại và gấp lòng bàn chân, yếu cơ gấp ngón cái. Nếu hội chứng ống c chân được chẩn đoán xác định thì phẫu thuật giải ép là phương thức điều trị hiệu quả hội chứng ống cô chân. Một số nghiên cứu cho thấy kết quả tốt bằng phẫu thuật giải ép ống cổ chân từ 79- 95% [4],[11]. Không giống như ống cô tay phần giới hạn trên và dưới của ống cô chân hó đề xác định chính xác.

Dellon và Mackinnon [10] cho rằng mạc giữ gân gấp mở rộng 2 em về phía hai bên của trục mắt cá trong - xương gót, được col là giới hạn của ống cô chân. Heimkes [15] phát hiện ở khu vực cơ dạng ngón cái ống c chân phân chia thành hai ống mô liên kết riêng biệt nơi có thần kinh gan chân chạy xuống lòng bàn chân, những ống này đài khoảng 2cm và rất hẹp, có th gây ra chèn ép thần kinh gan chân. Từ đó tác giả đề xuất chia hội chứng ống c chân thành hội chứng ống cổ chân gần và hội chứng ống cổ chân xa. Trong đ hội chứng ống cổ chân gần gây ra bởi chèn ép toàn bộ thần kinh chày và hội chứng ống cổ chân xa gây ra bởi chèn ép một hay nhiều nhánh tận của thần kinh chày.