Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị gãy ổ cối tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH NGUYEÃN VÓNH THOÁNG ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ GAÕY OÅ COÁI Chuyeân ngaønh : Chaán Thöông Chænh Hình Maõ soá : 62.25 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: Giaùo sö - Tieán só NGOÂ BAÛO KHANG Thaønh Phoá Hoà Chí Minh – naêm 2009 LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa toâi. Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn naøy laø trung thöïc vaø chöa coù taùc giaû naøo coâng boá chính thöùc trong caùc saùch baùo y khoa vaø baát kyø coâng trình naøo khaùc. Nguyeãn Vónh Thoáng MUÏC LUÏC TRANG PHUÏ BÌA LÔØI CAM ÑOAN DANH MUÏC CAÙC BAÛNG DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ DANH MUÏC CAÙC HÌNH ÑAËT VAÁN ÑEÀ 1 MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU 3 Chöông 1. TOÅNG QUAN 4 1.1 Ñaëc ñieåm giaûi phaãu oå coái 4 1.2 Caáu truùc giaûi phaãu 5 1.2 Sinh cô hoïc cuûa gaõy oå coái 9 1.1 Caùc keát quaû sinh cô hoïc cuûa gaõy oå coái 10 1.2 Caùc ñaëc tính cuûa tieáp xuùc trong khôùp 11 1.3 Söï maát vöõng cuûa khôùp haùng 12 1.3 Ñaëc ñieåm toån thöông giaûi phaãu 13 1.1 Cô cheá chaán thöông 13 1.2 Vò trí thöông toån 14 1.3 Töông thích thöù phaùt 15 1.4 Phaân loaïi caùc gaõy oå coái 16 1.1 Phaân loaïi theo Judet vaø Letournel 17 1.2 Phaân loaïi theo AO 18 1.3 Quan ñieåm cuûa Marvin Tile veà phaân loaïi gaõy oå coái 29 1.5 Lòch söû ñieàu trò gaõy oå coái 30 1.1 Thôøi kyø ñieàu trò khoâng moå 30 1.2 Thôøi kyø baét ñaàu phaãu thuaät oå coái 31 1.3 Caùc ñoùng goùp cuûa Letournel 34 1.4 Thôøi ñaïi ngaøy nay 35 1.5 Tình hình ñieàu trò gaõy khung chaäu vaø oå coái ôû Vieät Nam 38 1.6 Caùc phöông phaùp phaãu thuaät 40 Chöông 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 2.1 Ñoái töôïng nghieân cöùu 43 2.2 Tieâu chuaån loaïi tröø 43 2.3 Phöông phaùp nghieân cöùu 43 2.1 Khaùm laâm saøng tröôùc moå 44 2.2 Chaån ñoaùn hình aûnh 45 2.3 Chæ ñònh ñieàu trò baûo toàn 50 2.4 Chæ ñònh phaãu thuaät 51 2.5 Chuaån bò tröôùc moå 51 2.6 Thôøi ñieåm phaãu thuaät 52 2.7 Laäp keá hoaïch phaãu thuaät 52 2.8 Keùo lieân tuïc 53 2.9 Choïn ñöôøng moå thích hôïp 53 2.10 Taäp vaän ñoäng sau moå 58 2.11 Phaân loaïi ñöôïc söû duïng trong luaän aùn 59 2.12 Ño bieân ñoä vaän ñoäng khôùp haùng 59 2.13 Ñaùnh giaù cô naêng khôùp haùng theo Merle D’Aubigneù 60 2.13 Xöû lyù soá lieäu 61 Chöông 3: KEÁT QUAÛ 61 3.1 Phaân boá theo giôùi 61 3.2 Phaân boá theo tuoåi 61 3.4 Caùc daáu hieäu laâm saøng 61 3.5 Phaân loaïi gaõy theo AO 62 3.6 Di leäch 63 3.7 Thôøi ñieåm phaãu thuaät 64 3.8 Toån thöông phoái hôïp 65 3.10 Duïng cuï keát hôïp xöông 66 3.11 Keát quaû X-quang sau moå 67 3.12 Keát quaû cô naêng 68 3.13 Thôøi gian theo doõi 70 3.14 Bieán chöùng sau moå 71 3.15 Lieân heä giöõa di leäch xöông vôùi keát quaû naén chænh 73 3.16 Lieân heä thôøi ñieåm moå vôùi keát quaû naén chænh 74 3.17 Lieân heä kieåu gaõy vôùi keát quaû cô naêng laâm saøng 75 3.18 Thôøi ñieåm moå vaø keát quaû cô naêng laâm saøng 76 3.19 Ñoä di leäch xöông vôùi keát quaû cô naêng laâm saøng 77 3.20 Toån thöông phoái hôïp vaø keát quaû cô naêng 78 3.21 Lieân heä giöõa keát quaû naén chænh vaø keát quaû cô naêng 79 Chöông 4 : BAØN LUAÄN 80 4.1 Vai troø phaãu thuaät trong ñieàu trò gaõy oå coái 80 4.2 Caùc vaán ñeà lieân quan ñeán ñieàu trò phaãu thuaät 84 4.1 Chæ ñònh phaãu thuaät 84 4.2 Caùc yeáu toá khaùc goùp phaàn trong chæ ñònh phaãu thuaät 88 4.3 Chæ ñònh moå khaån caáp caùc gaõy oå coái 89 4.4 Choáng chæ ñònh phaãu thuaät 90 4.5 Choïn ñöôøng moå 91 4.6 Caùc phöông phaùp phaãu thuaät ñaõ söû duïng 92 4.7 Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò gaõy oå coái 98 4.8 Moät soá yeáu toá coù aûnh höôûng keát quaû 101 4.9 Thôøi gian theo doõi daøi 104 4.10 Caùc bieán chöùng coù aûnh höôûng xaáu ñeán keát quaû 105 KEÁT LUAÄN 107 DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Soá baûng Teân baûng Trang 2.1 Ñaùnh giaù cô naêng khôùp haùng cuûa Merle D’Aubigneù 60 3.1 Daáu hieäu laâm saøng 62 3.2 Phaân boá loaïi gaõy 62 3.3 Möùc ñoä di leäch cuûa xöông gaõy 63 3.4 Thôøi ñieåm phaãu thuaät 64 3.5 Caùc ñöôøng moå ñöôïc söû duïng 66 3.6 Duïng cuï duøng keát hôïp xöông 66 3.7 Ñaùnh giaù keát quaû naén chænh sau moå 67 3.8 Ñaùnh giaù keát quaû cô naêng 68 3.9 Thôøi gian theo doõi 70 3.10 Bieán chöùng sau moå 71 3.11 Lieân heä giöõa ñoä di leäch xöông gaõy vôùi keát quaû naén chænh 73 3.12 Lieân heä giöõa thôøi ñieåm phaãu thuaät vôùi keát quaû naén chænh 74 3.13 Lieân heä kieåu gaõy vôùi keát quaû cô naêng 75 3.14 Lieân heä thôøi ñieåm moå vôùi keát quaû cô naêng 76 3.15 Lieân heä giöõa ñoä di leäch xöông gaõy vôùi keát quaû cô naêng 77 3.16 Lieân heä giöõa toån thöông phoái hôïp vôùi keát quaû cô naêng 78 3.17 Lieân heä giöõa keát quaû naén chænh vôùi keát quaû cô naêng 79 4.1 Tham khaûo phaân boá taàn xuaát caùc loaïi gaõy 81 4.2 Tham khaûo keát quaû naén chænh (döïa treân X-quang) 82 4.3 Tham khaûo keát quaû cô naêng sau moå 83 4.4 Keát quaû 10 tröôøng hôïp buoäc voøng chæ theùp 95 DANH MUÏC CAÙC HÌNH Soá hình Teân hình Trang 1.1 Giaûi phaãu khung chaäu vaø oå coái 4 1.2 Hai truï cuûa oå coái 6 1.3 Löïc taùc ñoäng ôû khôùp haùng 9 1.4 Löïc taùc ñoäng töø goái leân khi haùng gaáp 14 1.5 Gaõy coù töông thích thöù phaùt 16 1.6 Phaân loaïi gaõy oå coái theo Letournel-Judet 18 1.7 Ba loaïi gaõy A,B vaø C theo AO 19 1.8 Phaân loaïi chi tieát caùc gaõy oå coái cuûa AO 20 1.9 Gaõy traät vaùch sau 21 1.10 Gaõy truï sau vaø vaùch sau 22 1.11 Gaõy truï tröôùc vaø traät khôùp ra tröôùc 23 1.12 Gaõy ngang vaø vaùch sau 24 1.13 Gaõy chöõ T vaø vaùch sau 25 1.14 Gaõy truï tröôùc vaø ngang nöûa sau 26 1.15 Gaõy hai truï 28 1.16 Luùn vieàn oå coái 34 1.17 Ño cung voøm baèng X-quang cuûa Matta vaø baèng CT cuûa 37 Olson 1.18 Qui trình naén vaø coá ñònh baèng chæ theùp 41 2.1 X-quang 3 tö theá cuûa oå coái 46 2.2 Caùc moác giaûi phaãu treân X-quang 3 tö theá 46 2.3 Caét lôùp ñieän toùan khung chaäu thaúng 47 2.4 Caét lôùp ñieän toùan tö theá cheùo bòt 48 2.5 Caét lôùp ñieän toaùn vôùi kyõ thuaät xoùa choûm xöông ñuøi 48 2.6 Phaàn voøm coù goùc ño >45 49 2.7 Phaàn voøm coù goùc ño < 45 49 2.8 Caét lôùp ñieän toaùn qua voøm oå coái töông öùng beà daøy 10mm 50 2.9 Ñöôøng moå Kocher-Langenbeck 55 2.10 Ñöôøng moå chaäu beïn 56 2.11 Ñöôøng moå chaäu ñuøi môû roäng 57 2.12 Ñöôøng moå ba tia 58 3.1 Gaõy hai truï cao, di leäch 35 mm 64 3.2 Thoaùi hoùa khôùp sau moå 70 3.3 Baùn traät khôùp sau moå 72 4.1 Keát hôïp xöông vôùi neïp vít 93 4.2 Neïp uoán cong ñeå coá ñònh truï sau 94 4.3 Buoäc voøng chæ theùp 95 4.4 Buoäc voøng chæ theùp keát hôïp vôùi vít 96 4.5 Taïo hình vaùch sau 97 4.6 Caét lôùp ñieän toaùn xaùc ñònh vò trí vít 100 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Gaõy khung chaäu vaø oå coái, loaïi gaõy xöông töông ñoái thöôøng gaëp.

Taïi beänh vieän Chôï Raãy, caùc naêm gaàn ñaây, moãi naêm tieáp nhaän trung bình 120 beänh nhaân gaõy khung chaäu vaø oå coái treân toång soá 8.800 chaán thöông cô quan vaän ñoäng noùi chung. Cô cheá chaán thöông ña phaàn do tai naïn löu thoâng toác ñoä cao, beân caïnh di leäch xöông gaõy ngaøy caøng thaáy phöùc taïp, caùc toån thöông phoái hôïp nhö chaán thöông soï naõo, chaán thöông ngöïc buïng, daäp naùt moâ meàm … gaây aûnh höôûng xaáu cho tieân löôïng cuûa beänh nhaân, thaäm chí töû vong. Caùc gaõy oå coái coù di leäch, neáu khoâng ñöôïc xöû lyù ñuùng seõ gaây aûnh höôûng traàm troïng tôùi cô naêng khôùp haùng. Do ñoù, gaõy oå coái coù di leäch caàn phaûi ñöôïc naén chænh vaø coá ñònh sao cho taùi laäp laïi töông thích vôùi choûm xöông ñuøi, coù nhö theá môùi phuïc hoài chöùc naêng sinh hoaït vaø lao ñoäng cho beänh nhaân.

Neáu khoâng taùi laäp ñöôïc töông thích treân thì seõ daãn ñeán maát cô naêng ñi laïi hay ít nhaát cuõng nhanh choùng daãn ñeán thoaùi hoaù khôùp. Vieäc naén chænh vaø coá ñònh gaõy oå coái coù di leäch chæ coù theå thöïc hieän baèng phöông phaùp phaãu thuaät. Phaãu thuaät khung chaäu vaø oå coái coù nhöõng böôùc tieán boä ñaùng keå ôû chaâu AÂu, roài ôû Baéc Myõ töø khi coù xuaát hieän coâng trình xuaát chuùng cuûa Judet vaø Letournel, naêm 1964. Caùc ñoùng goùp cuûa hai nhaø phaãu thuaät Phaùp veà 3 tö theá chuïp oå coái, veà caùc ñöôøng moå Chaäu beïn vaø chaäu ñuøi môû roäng, quan nieäm veà truï tröôùc vaø truï sau, khaùi nieäm veà phuïc hoài hoaøn chænh maët khôùp oå coái, xuaát saéc nhaát laø Phaân loaïi gaõy oå coái maø nay vaãn coøn thònh haønh.

Tuy nhieân, phaãu thuaät oå coái ôû phöông Taây chæ thöïc söï phaùt trieån vaø phoå bieán töø sau 1980, khi maø Letournel môû nhieàu khoaù ñaøo taïo phaãu thuaät khung chaäu vaø oå coái ôû Phaùp vaø caû ôû Myõ. Hôn 20 naêm qua, nhieàu taùc giaû treân theá giôùi ñaõ ñoùng goùp cho söï phaùt trieån cuûa ngaønh phaãu thuaät naøy, ñaàu tieân phaûi keå ñeán Letournel, sau ñoù laø Mears, M. Tile, Matta, vaø Olson. Caùc tieán boä bao goàm veà hình aûnh hoïc trong chaån ñoaùn, phaùt trieån phöông tieän keát hôïp xöông, phoøng ngöøa bieán chöùng do phaãu thuaät.

Naêm 2007, khuynh höôùng chung cuûa caùc nhaø chænh hình ñeàu xem caùc gaõy oå coái coù di leäch, tröôùc heát laø coù chæ ñònh phaãu thuaät ñeå naén vaø keát hôïp xöông, tröø 2 khi noù coù caùc tieâu chí phuø hôïp vôùi chæ ñònh ñieàu trò baûo toàn hoaëc choáng chæ ñònh phaãu thuaät. Caùc gaõy oå coái coù di leäch maø khoâng ñöôïc ñieàu trò seõ laø nguoàn goác nguy cô beänh lyù ñaùng keå veà sau. ÔÛ Vieät Nam ta, cuõng gioáng nhö caùc nöôùc treân theá giôùi, ñieàu trò gaõy oå coái tröôùc ñaây chuû yeáu chæ döïa vaøo caùc phöông phaùp baûo toàn. Trong khoaûng hai thaäp nieân qua, vôùi söï phaùt trieån kinh teá xaõ hoäi cuûa ñaát nöôùc, ñaõ xuaát hieän nhieàu xe maùy tham gia giao thoâng vôùi nhöõng baát caäp veà ñöôøng xaù cuõng nhö luaät giao thoâng ñaõ gaây nhieàu tai naïn, trong ñoù khoâng ít caùc gaõy oå coái coù di leäch.

Tröôùc thöïc teá moät soá löôïng lôùn naïn nhaân gaõy khung chaäu vaø oå coái, neáu ñieàu trò khoâng hieäu quaû seõ gaây taøn pheá hoaëc maát khaû naêng lao ñoäng.