Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Tuấn 4 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu mạch máu mạc treo. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính.

Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính. Thuyên tắc động mạch mạc treo. Huyết khối động mạch mạc treo. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo.

Biểu hiện lâm sàng. Cận lâm sàng. Chụp động mạch. Chụp cộng hưởng từ.

Chụp cắt lớp điện toán. Điều trị tắc mạch mạc treo. Hồi sức tích cực. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo cấp tính.

Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo. Điều trị sau mổ. Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu.

Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu. Các biến số chính trong nghiên cứu. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán.

Phương pháp thống kê xử lý số liệu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Số liệu chung. Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm bệnh nhân. Triệu chứng lâm sàng. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc. Kết quả xét nghiệm.

Chẩn đoán hình ảnh. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán. Kết quả điều trị. Thời gian được can thiệp phẫu thuật.

Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật. Biến chứng và tử vong sau mổ. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ.

Khả năng sống còn. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân. Đặc điểm lâm sàng.

Các triệu chứng lâm sàng khác. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán.

Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán. Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán. Kết quả điều trị. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật.

Biến chứng sau mổ. Tử vong sau mổ. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo.

Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu. Những điểm mới. Những ứng dụng.

110 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN 8 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ APTT : Activated Partial Thromboplastin Time BN : Bệnh nhân CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán CK : Creatine kinase ĐM : Động mạch KTC : Khoảng tin cậy LDH : Lactate dehydrogenase MTTT : Mạc treo tràng trên OR : Odds ratio PTA : Percutaneous transluminal angioplasty: Tạo hình mạch máu qua da rtPA : Recombinant tissue plasminogen activator SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase SGPT : Serum glutamic pyruvate transaminase TCK : Temps de céphaline kaolin TH : Trường hợp TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TM : Tĩnh mạch TMCB : Thiếu máu cục bộ TMMT : Tắc mạch mạc treo TQ : Temps de Quick XQBKSS : X quang bụng không sửa soạn 9 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Huyết khối Thrombus Cục thuyên tắc Embolus Chụp tĩnh mạch gan bít Wedged hepatic venography Cung tĩnh mạch Venous arcades Dấu ấn ngón tay cái Thumbprint sign Đo nồng độ ô-xy qua thành động mạch Pulse oximetry Đo độ biến thiên thể tích bằng ánh sáng Infrared photoplethysmography hồng ngoại Động mạch mạc treo ngoằn ngoèo Meandering mesenteric artery Động mạch viền Drummond Marginal artery of Drummond Huyết khối Thrombosis Huyết khối thuyên tắc Thromboembolism Ổ bụng vắng hơi Gasless abdomen Phẫu thuật xem lại Second-look procedure Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn Non-standard diagnosis test Phù mỡ mạc treo Mesenteric fat stranding Shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh TIPS Thiếu máu cục bộ đoạn ruột khu trú Focal segmental ischemia Thuyên tắc Embolism Tiếp cận thông thương nhau Through-and-through access Mạch thẳng Vasa recta Vữa thuyên tắc Atheroemboli Vùng chuyển tiếp Transitional zone 10 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.

Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT. Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm nguyên nhân. Vị trí khởi phát đau bụng.

So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm.

So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH.

So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng trung bình.

So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH. Biến chứng sau mổ của 48 TH. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của hai nhóm.

Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN. Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính.

Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT .102 12 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3. Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2004 – 2010).

Nguyên nhân gây nhồi máu ruột ở 48 BN. Phân bố tuổi ở 48 BN. Phân bố số TH nhóm chứng trong 7 năm (2004 – 2010). Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier.

76 13 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo. Nội soi đại tràng. Mô bệnh học của thành ruột do TMCB.

Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT. TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột. Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang. Phù nề thành ruột trong huyết khối TM MTTT.

Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng có chất tương phản. Hình ảnh cộng hưởng từ và chụp ĐM quy ước trong tắc TM MTTT. Hơi trong thành ruột. Hơi trong TM cửa.

Huyết khối ĐM MTTT, thành ruột giảm bắt cản quang. Hình ảnh hoại tử ruột trong mổ. Huyết khối TM MTTT. Thành ruột dày có bắt cản quang và phù mỡ mạc treo.

Hút lấy huyết khối ĐM MTTT. Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT. Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT. Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT.

Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan. Hình chụp ĐM số hóa xóa nền và CCLĐT BN tắc ĐM MTTT và ĐM hồi-đại tràng. Hình ảnh nhồi máu thận trái, dày thành ruột giảm bắt cản quang và hình ảnh trong mổ. Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ.

Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM. Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối TM. 14 Huyết khối và tổn thương trong thành TM MTTT được lấy ra.

71 15 MỞ ĐẦU Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ. TMCB mạc treo chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh [28],[78],[100],[114]. TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu (hay tắc mạch mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động mạch (ĐM) mạc treo, huyết khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo; và TMCB mạc treo không tắc nghẽn [28],[97]. Về lâm sàng, chẩn đoán sớm TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp nhiều khó khăn vì triệu chứng của nó thường không đặc hiệu.