Luận án: Đặc điểm biến chứng 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y  HÀN NHẤT LINH Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm mét sè biÕn chøng trong 24 giê ®Çu can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da t¹i viÖn tim m¹ch quèc gia viÖt nam LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  HÀN NHẤT LINH Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm mét sè biÕn chøng trong 24 giê ®Çu can thiÖp ®éng m¹ch vµnh qua da t¹i viÖn tim m¹ch quèc gia viÖt nam Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. PHẠM GIA KHẢI HÀ NỘI - 2014 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh động mạch vành (ĐMV) là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là nguyên nhân chính trong gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Hàng năm, tại Hoa Kỳ có trên 700.000 người phải nhập viện do nhồi máu cơ tim (NMCT), và có 50% số bệnh nhân NMCT cấp đã tử vong trước khi đến bệnh viện. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong do NMCT cấp chiếm 7% trong một bệnh viện có đơn vị can thiệp động mạch vành, và 33% trong một bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vành [37], [149].

Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Việt Tuân, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% trong tổng số các bệnh nhân nhập viện năm 2007 [14]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong các thập kỷ qua, bệnh ĐMV đặc biệt là NMCT vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng được quan tâm ở các nước phát triển và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [6]. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được Andreas Grüntzig thực hiện lần đầu tiên năm 1977 tại Zurich (Thụy Sĩ), cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả cao trong điều trị bệnh ĐMV [101], [144]. Là thủ thuật xâm lấn, phương pháp PCI có thể xảy ra nhiều biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật, thậm trí có nguy cơ tử vong.

Theo thống kê những năm gần đây, mỗi năm tại Hoa Kỳ có trên 1 triệu người bệnh được PCI, và cho thấy tỷ lệ các biến chứng liên quan đến thủ thuật: tử vong từ 0,4% - 1,9%, tăng lên 5,0% khi có sốc tim; tắc ĐMV cấp từ 0,4% - 4,9%; phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu từ 0,4 - 3,7% [29]. Phương pháp PCI bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1996 bằng 2 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bằng bóng và đặt Stent trong ĐMV [4]. Theo một báo cáo của Phạm Gia Khải và cộng sự về 516 trường hợp PCI tại 4 Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 đến 2004 cho thấy: tỷ lệ thành công đạt 92,4%; tỷ lệ một số biến chứng liên quan đến thủ thuật như: tử vong (5,1%), rối loạn nhịp tim (1,2%), tắc ĐMV cấp (3,6%) [4]. Một thống kê khác của Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy về 920 trường hợp PCI từ năm 2007 đến 2008 cho thấy tỷ lệ thành công chung đạt 95,3%; tỷ lệ các biến chứng của thủ thuật bao gồm: tử vong và NMCT (6,8%), bệnh thận do thuốc cản quang (3,6%), chảy máu tại đường vào động mạch (2,0%) [3].

Yếu tố nguy cơ trong PCI đóng vai trò rất quan trọng, nó góp phần sự thành công và thất bại trong thủ thuật can thiệp ĐMV. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, từ các nghiên cứu này, nhiều hệ thống điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong hình thành và đã được áp dụng tại nhiều Trung tâm Tim mạch can thiệp như: Mayo Clinic Risk Score, Euro Score, New York Risk Score, SYNTAX Score… [36]. Do vậy, đối với người thầy thuốc khi tiến hành PCI, bên cạnh sự hoàn thiện và tiến bộ về kỹ thuật, cần phải nắm bắt nhanh chóng khả năng các biến chứng xảy ra cũng như đánh giá một cách đầy đủ các yếu tố nguy cơ đối với người bệnh. Những biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp ĐMV qua da chưa được nghiên cứu có hệ thống ở Việt Nam.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” nhằm 3 mục tiêu sau: 1. Phân tích tỷ lệ, đặc điểm một số biến chứng thƣờng gặp và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da. Xác định một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến biến chứng và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da thông qua thang điểm Mayo Clinic Risk Score và New York Risk Score. Bƣớc đầu đánh giá điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong can thiệp động mạch vành qua da bằng áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score và New York Risk Score.

5 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành 1. Trên thế giới Ước tính hiện tại ở Hoa Kỳ có gần 7 triệu người bị bệnh ĐMV, hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực mới.

Tại châu Âu mỗi năm có khoảng 600.000 người tử vong do bệnh ĐMV và một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [29]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới năm 1999 về tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV ở một số nước ở châu Á: Trung Quốc (8,6%), Ấn Độ (12,5%), các nước châu Á khác (8,3%) [147]. Cũng theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới năm 2001 về tỷ lệ mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển: Hoa Kỳ (3,03%), Pháp (3,57%), Đức (3,91%), Anh (3,69%), Italia (4,12%) [149]. Ở Việt Nam Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam về số BN nhập viện vì NMCT: trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 BN, nhưng trong vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 BN [26].

Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt: trong vòng 5 năm (từ 2003 đến 2007) tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã có 3.662 người nhập viện vì NMCT [14]. Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực. Tuy vậy, do sự tích lũy về tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh và làm thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [6].

Giải phẫu động mạch vành Động mạch đến nuôi cơ tim được gọi là động mạch vành. ĐMV gồm có hai ĐM chính: ĐMV trái và ĐMV phải, đều xuất phát từ gốc động mạch chủ 6 đến cung cấp máu cho cơ tim và lớp thượng tâm mạc, còn lớp nội tâm mạc và mô dưới nội tâm mạc nhận oxy và các chất dinh dưỡng trực tiếp từ máu trong các buồng tim thông qua hiện tượng khuếch tán hoặc vi tuần hoàn [10]. Giải phẫu động mạch vành, mặt trƣớc bên * Nguồn: Trịnh Văn Minh (2006) [10] 1. Thân chung động mạch vành trái Xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành trái, đi giữa ĐM phổi và tiểu nhĩ trái đến rãnh liên thất trước rồi chia thành hai nhánh: ĐM liên thất trước và ĐM mũ.

Thân chung có chiều dài trung bình từ 1 - 3 cm, nó cung cấp máu cho thành trước bên của tim [10]. Động mạch liên thất trước Xuất phát từ thân chung ĐMV trái, đi dọc theo rãnh liên thất trước tới mỏm tim. Trong 78% các trường hợp, ĐM liên thất trước đi qua mỏm thất trái tới rãnh liên thất sau cấp máu cho mỏm tim, thất trái và một phần thất phải. ĐM liên thất trước phân chia các nhánh chéo và các nhánh vách: các nhánh chéo tách ra từ ĐM liên thất trước, đi qua mặt trước bên của tim, khoảng 90% các trường hợp có từ 1 - 3 nhánh chéo cấp máu cho thành tự do của thất trái ở 7 mặt trước và mặt bên.

Các nhánh vách tách ra từ ĐM liên thất trước, đi thẳng vào vách liên thất [10]. Động mạch mũ Xuất phát từ chỗ chia nhánh của thân chung ĐMV trái, đi qua rãnh nhĩ thất rồi phân chia 1 - 3 nhánh bờ và 1 - 2 nhánh nhĩ: các nhánh bờ cấp máu cho mặt bên thành tự do của thất trái, các nhánh nhĩ cấp máu cho mặt bên và mặt trước của nhĩ trái [10]. Giải phẫu động mạch vành, mặt hoành * Nguồn: Trịnh Văn Minh (2006) [10] 1. Động mạch vành phải Xuất phát từ bên phải gốc động mạch chủ, thấp hơn một ít so với thân chung ĐMV trái, đi qua rãnh nhĩ thất bên phải.

Ở đoạn gần, ĐMV phải cho một nhánh vào tâm nhĩ gọi là ĐM nút xoang, và một nhánh vào thất phải gọi là ĐM phễu, rồi vòng ra bờ phải tới chữ thập của tim chia thành hai nhánh: ĐM liên thất sau và ĐM quặt ngược thất trái [10]. Phân loại bệnh động mạch vành Theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý Tim mạch và Chuyển hoá giai đoạn 2006 - 2010, phân loại bệnh ĐMV bao gồm: 8 * Hội chứng động mạch vành cấp: từ khi có sự ra đời các biện pháp tái tưới máu trong giai đoạn cấp của NMCT (dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp ĐMV thì đầu), và đặc biệt có khả năng định lượng được các dấu ấn sinh học đặc hiệu của hoại tử cơ tim (troponin I và T), đã có một định nghĩa mới về hội chứng ĐMV cấp: - Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên liên tục hay NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. - Hội chứng ĐMV cấp không có đoạn ST chênh lên hay NMCT không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [22], [24]. * Đau thắt ngực ổn định: còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay suy vành, đã được William Heberden mô tả lần đầu tiên và đưa ra thuật ngữ “đau thắt ngực” cách đây hơn 220 năm [18].

Hội chứng động mạch vành cấp Thuật ngữ hội chứng ĐMV cấp mô tả tất cả những BN có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính. Trong đó bao gồm NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [22].