Luận án tiến sĩ ảnh hưởng của biến thể gen cyp2c9 vkorc1 và yếu tố lâm sàng trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG TÚ TRẠCH ẢNH HƯỞNG CỦA BIẾN THỂ GEN CYP2C9, VKORC1 VÀ YẾU TỐ LÂM SÀNG TRÊN LIỀU ACENOCOUMAROL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG TÚ TRẠCH ẢNH HƯỞNG CỦA BIẾN THỂ GEN CYP2C9, VKORC1 VÀ YẾU TỐ LÂM SÀNG TRÊN LIỀU ACENOCOUMAROL Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. CHÂU NGỌC HOA 2. HOÀNG ANH VŨ TP.

HỒ CHÍ MINH – Năm 2021 MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT. ii DANH MỤC BẢNG. v DANH MỤC BIỂU ĐỒ. viii DANH MỤC SƠ ĐỒ .ix MỞ ĐẦU.

1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Thuốc chống đông máu. Các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc kháng vitamin K. Tình hình nghiên cứu các biến thể CYP2C9 và VKORC1 trong dự đoán liều acenocoumarol.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu. Phương pháp phân tích dữ liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Phân loại kiểu gen CYP2C9, VKORC1 trong dân số nghiên cứu.

Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng; gen CYP2C9 và VKORC1 lên liều acenocoumarol; xây dựng mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa vào một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và VKORC1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Phân loại kiểu gen CYP2C9, VKORC1 trong dân số nghiên cứu. Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng; gen CYP2C9 và VKORC1 lên liều acenocoumarol; xây dựng mô hình tiên đoán liều acenocoumarol dựa vào một số yếu tố lâm sàng, kiểu gen CYP2C9 và VKORC1.

123 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT và THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Tiếng Việt ĐHYD Đại Học Y Dược Thành TP.HCM Phố Hồ Chí Minh ĐLC Độ lệch chuẩn KTC Khoảng tin cậy TB Trung bình Tiếng Anh AHA American College of Trường Môn Tim Hoa Kỳ Cardiology ALT Alanine Transaminase AST Aspartate transaminase BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CHA2DS2- Hệ thống phân tầng nguy VASc cơ đột quỵ COX Cyclo-oxygenase CYP2C9 Cytochrome P450 2C9 DNA Deoxyribonucleic Acid ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ eGFR Estimated Glomerular Độ lọc cầu thận ước tính Filtration Rate iii Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ESC European Society of Hội Tim Châu Âu Cardiology HAS -BLED Thang điểm nguy cơ xuất huyết HbA1C Hemoglobin A1C HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu HGB Hemoglobin Huyết sắc tố INR International Normolised Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế Ratio LMWH Low- Molecular- Weight Heparin trọng lượng phân Heparin tử thấp NSAIDs Non- steroidal Anti- Thuốc chống viêm không Inflammatory Drug steroid JNC Joint National Committee Ủy Ban liên quốc gia NOAC Non-Vitamin K Antagonist Thuốc kháng đông uống Oral Anticoagulants không phải kháng vitamin K PLT Platelet Tiểu cầu RBC Red Blood Cell Hồng cầu TAVI Transcatheter Aortic Valve Thay van động mạch chủ Implantation qua da TIA Transient Ischemic Attack Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua UFH Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn iv Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt VKA Vitamin K Antagonist Kháng vitamin K VKORC1 Vitamin K Epoxide Reductase Complex Subunit-1 WBC White Blood Cell Bạch cầu v DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Thời gian bán hủy của thuốc kháng vitamin K. Cơ chế tương tác thuốc kháng vitamin K.Tác dụng tương tác thuốc với thuốc kháng vitamin K.

Tần suất alen biến thể CYP2C9*2. Tần suất alen biến thể CYP2C9*3. Khuyến cáo liều warfarin duy trì hàng ngày để đạt INR ngưỡng điều trị dựa trên CYP2C9 và VKORC1 chấp nhận bởi FDA. Liều tương đương thuốc kháng vitamin K.

Cách chỉnh liều warfarin theo chỉ số INR, tuổi. Tóm tắt kiểu gen CYP2C9 ảnh hưởng liều và nguy cơ chảy máu. Tóm tắt kiểu gen VKORC1 ảnh hưởng liều, nguy cơ chảy máu. Tóm tắt nghiên cứu tiên đoán liều duy trì coumarin.

Đánh giá nguy cơ đột quỵ theo chỉ số CHA2DS2-VASc. Hướng dẫn điều trị. Chỉ số nguy cơ chảy máu HAS -BLED theo ESC 2010. Chỉ số Child-Pugh.

Chỉnh liều VKA theo chỉ số INR. Mục tiêu INR ở bệnh nhân thay van cơ học. Phân loại chỉ số khối cơ thể ở người lớn Châu Á. Các giai đoạn bệnh thận mạn (eGFR).

Định nghĩa biến số gen CYP2C9, VKORC1. Định nghĩa biến số tổ hợp 2 gen VKORC1 và CYP2C9. Thông tin các đoạn mồi dùng trong nghiên cứu. Đặc điểm dân số nghiên cứu.

Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu. Mối liên quan của giới tính với các nhóm liều acenocoumarol. Mối liên quan nhóm tuổi với liều acenocoumarol. Mối liên quan chỉ số khối cơ thể với nhóm liều acenocoumarol.

Mối liên quan mức độ lọc cầu thận với nhóm liều acenocoumarol. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với giới tính. Mối liên quan liều trung bình acenocouramol với nhóm tuổi. Mối liên quan liều trung bình acenocouramol với chỉ số khối cơ thể.

Mối liên quan liều trung bình acenocouramol với mức độ lọc cầu thận. Mối liên quan kiểu gen CYP2C9 với nhóm liều acenocouramol. Mối liên quan kiểu gen VKORC1 với nhóm liều acenocouramol. Mối liên quan tổ hợp gen VKORC1, CYP2C9 với nhóm liều acenocouramol.

Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol giữa các kiểu gen CYP2C9. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với kiểu gen VKORC1 73 Bảng 3. Mối liên quan liều trung bình acenocoumarol với các kiểu gen của tổ hợp CYP2C9 và VKORC1. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình acenocoumarol theo đặc tính lâm sàng của mẫu nghiên cứu.

Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều acenocoumarol trung bình theo đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu. Hồi quy tuyến tính đơn biến so sánh liều trung bình acenocoumarol theo đặc tính gen CYP2C9, VKORC1, tổ hợp CYP2C9 và VKORC1 của mẫu nghiên cứu. Hồi quy tuyến tính đa biến so sánh liều trung bình acenocoumarol với một số yếu tố lâm sàng và gen CYP2C9, VKORC1. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đoán liều trung bình acenocoumarol theo tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng vitamin K khi chưa xác định kiểu gen (mô hình 2).

Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên đoán liều trung bình acenocoumarol cho bệnh nhân có các kiểu gen khác nhau AA, GA, GG của VKORC1 hiệu chỉnh theo tuổi (năm), cân nặng (kg), chỉ định dùng kháng vitamin K (mô hình 1). Đánh giá mức độ phù hợp (goodness of fit) của hai mô hình tiên đoán liều trung bình acenocoumarol. Kiểm định mô hình. Tần suất kiểu gen CYP2C9 ở các chủng tộc trên thế giới.

Tần suất kiểu gen VKORC1-1639G>A ở các chủng tộci. Mô hình dựa trên lâm sàng. Kết hợp yếu tố lâm sàng và gen. Mô hình hồi qui trong nghiên cứu Saurabh Singh Rathore.

Mô hình kết hợp lâm sàng và gen của Ana Isabel Anton. 119 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. So sánh chế độ ăn vitamin K/ INR dưới ngưỡng. Thử nghiệm EU-PACT.

Kết quả ngày đạt INR ngưỡng điều trị và liều. Chỉ định dùng acenocoumarol. Tần suất các kiểu gen CYP2C9. Tần suất các kiểu gen VKORC1.

Phân tán đồ thể hiện sự tương quan giữa liều acenocoumarol từ mô hình tiên đoán 1 với liều acenocoumarol từ mẫu nghiên cứu. 83 ix DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. Quá trình đông máu. Cơ chế tác dụng thuốc chống đông.

Cơ chế sinh học phân tử tác dụng của warfarin. Chu trình Vitamin K và cơ chế tác dụng của acenocoumarol. Thử nghiệm EU-PACT. Phân tầng nguy cơ và chọn lựa kháng đông.

41 1 MỞ ĐẦU Liều lượng thuốc chống đông kháng vitamin K, trong đó đặc trưng là hai thuốc acenocoumarol và warfarin thay đổi giữa các cá thể, việc chỉnh liều để INR đạt ngưỡng điều trị gặp phải nhiều khó khăn. Nhiều yếu tố tác động đến sự biến đổi này ngoài yếu tố lâm sàng: tuổi, tương tác giữa thuốc - thuốc, nhiễm trùng, tiêu thụ vitamin K không giống nhau, suy tim, suy giảm chức năng gan, thận. Gần đây còn có sự tham gia của yếu tố di truyền được xác định đóng một vai trò rất quan trọng và thực tế có nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh. Vào năm 1997, CYP2C9 được xác định là enzyme chuyển hóa chính của thuốc kháng vitamin K.

Tính đa hình của gen CYP2C9, mã hóa enzyme chuyển hóa chính của coumarin, đã được nghiên cứu rộng rãi. Mối liên quan của việc sở hữu ít nhất 1 alen CYP2C9*2 hoặc CYP2C9*3 với nhu cầu giảm liều chống đông, để tránh nguy cơ chảy máu nặng, chảy máu đe dọa tính mạng đã được chứng minh một cách thuyết phục đối với các loại thuốc kháng đông kháng vitamin K: warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon [49], [68], [112]. Đến năm 2004 đã xác định được gen VKORC1 mã hóa phân tử đích tác dụng của thuốc kháng vitamin K, sự hiện diện các đa hình của gen VKORC1 được xem là nguyên nhân biến đổi trong đáp ứng với coumarin. Thật vậy enzyme vitamin K epoxit reductase (VKOR) làm giảm vitamin K 2,3 - epoxit thành vitamin K hydroquinone có hoạt tính sinh học mà nó thủy phân sản phẩm của các protein đông máu II, VII, IX, và X được carboxyl hóa.

Coumarin hoạt động bằng cách ức chế hoạt tính VKOR, đích của chúng đã được xác định là tiểu đơn vị 1 phức hợp protein vitamin K reductase (VKORC1) được mã hóa bởi gen VKORC1. Mối liên hệ giữa sự hiện diện đa 2 hình của gen VKORC1 và sự cần thiết giảm liều warfarin và acenocoumarol đã được làm rõ trong các nghiên cứu [73], [78] CYP2C9 là gen tổng hợp enzyme chịu trách nhiệm về sự biến đổi sinh học và loại bỏ chất đối kháng vitamin K. Hai alen khiếm khuyết CYP2C9*2, CYP2C9*3 tổng hợp ra enzyme chuyển hóa chậm và có liên quan chặt chẽ đến sự cần thiết điều chỉnh liều lượng cũng như biến chứng chảy máu của thuốc kháng vitamin K. Bên cạnh nó, gen VKORC1 mã hóa enzyme đích của coumarin.

Các biến thể di truyền trong VKORC1dẫn đến thay đổi độ nhạy với chất đối kháng vitamin K.