Luận án: Ứng dụng và Nghiên cứu Cắt Ruột Thừa Nội Soi Qua Đường Âm Đạo

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi lần đầu tiên xuất hiện khái niệm về phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) đến nay, y văn đã ghi nhận nhiều thông báo ca lâm sàng về phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên được thực hiện ở cả trên động vật thực nghiệm và trên người [1], [2]. Phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên là loại phẫu thuật can thiệp điều trị các tạng trong ổ bụng, trong lồng ngực thông qua đường vào từ đường tiêu hóa trên xuyên qua thành thực quản, xuyên qua thành dạ dày hoặc từ đường tiêu hóa dưới xuyên qua thành trực tràng, hoặc từ đường âm đạo xuyên qua thành âm đạo. Ca phẫu thuật cắt túi mật với đường vào xuyên qua thành dạ dày do Anony Kalloo thực hiện năm 2004 là trường hợp phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên đầu tiên được công bố [3]. Tiếp đó, năm 2007, Marescaux và cộng sự đã công bố trường hợp đầu tiên cắt túi mật nội soi trên người với đường vào qua đường âm đạo [4].

Mặc dù vẫn có nhiều tranh cãi xung quanh lợi ích và khả năng áp dụng trên thực tế của kỹ thuật nhưng phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên đang là hướng tập trung nghiên cứu của nhiều bác sỹ ngoại khoa và chuyên khoa tiêu hóa trên thế giới [1], [2], [5], [6]. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu được tiến hành từ những năm 1992-1993 và đã phát triển rất nhanh chóng. Nhiều phẫu thuật lớn, kỹ thuật khó đã được thực hiện và có kết quả ngang tầm với các nước trong khu vực và trên thế giới. Tuy nhiên, việc nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên vẫn gặp rất nhiều khó khăn về trang thiết bị, chi phí, tâm lý người bệnh.

và cho đến nay hầu như chưa có một nghiên cứu nào về lĩnh vực này được thực hiện. 2 Santos và cộng sự (2011) tổng kết các công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên được công bố từ 1/1/2004 đến 1/9/2010 thấy trong số các đường vào được sử dụng ở phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên thì đường vào qua được âm đạo được sử dụng nhiều nhất [5]. Đường vào này đã được mô tả từ khá lâu với báo cáo của Bueno (1949) với trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa bằng những dụng cụ phẫu thuật kinh điển. Kể từ đó, đường vào ổ phúc mạc qua đường âm đạo được chấp nhận và đây là một kỹ thuật an toàn thường được các bác sỹ chuyên khoa sản phụ sử dụng [6].

Xuất phát từ thực tế nói trên và để làm cơ sở cho việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên trong điều trị cũng như cho việc đào tạo hệ thống bác sỹ chuyên khoa sau này, chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu về kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo với các mục tiêu sau: 1. Ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo trên lợn giai đoạn 2011- 2014. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo trên người giai đoạn 2011- 2014. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU RUỘT THỪA VÀ ÂM ĐẠO 1. Đặc điểm giải phẫu ruột thừa 1. Hình thể ngoài ruột thừa Ruột thừa (RT) có dạng hình ống hay hình con giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm.

Đường kính RT từ 5-6 mm, dung tích lòng RT từ 0,1-0,6 ml. Khi bị viêm đường kính RT có thể từ 8-12 mm hoặc lớn hơn. Ruột thừa có 3 phần: gốc, thân và đầu, đầu thường lớn hơn thân và gốc. Gốc RT dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc.

Mạc treo RT hình liềm, đi từ dưới gốc hồi manh tràng đến đầu RT. Trong mạc treo RT có động mạch RT, là nhánh của động mạch hồi manh đại tràng, động mạch đi sát bờ tự do của mạc treo (hình 1. Hình thể ngoài của ruột thừa (Nguồn: Netter F. Vị trí của manh tràng và ruột thừa - Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) ở vị trí bình thường.

Ở thời kỳ phôi thai khi quai ruột giữa xoay 270o thì RT ở vị trí này. Trong các trường hợp VRTC ở vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng BN đau khu trú và điển hình ở hố chậu phải. Điểm đau Mc Burney là giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 trong đường nối rốn gai chậu trước trên bên phải đến rốn sẽ đau rất rõ và thường chẩn đoán không khó khăn (hình 1. - Ruột thừa ở tiểu khung: Do quai ruột giữa ở thời kỳ phôi thai xoay quá 270o nên manh tràng và RT nằm ở tiểu khung, khoảng 5-7% số BN VRTC nằm ở vị trí này.

Triệu chứng lâm sàng giống như VRTC ở vị trí bình thường, đồng thời do RT nằm thấp sát niệu quản và bàng quang nên đôi khi xuất hiện triệu chứng rối loạn đi tiểu (hình 1. Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc. 5 - Ruột thừa ở dưới gan: khoảng 10- 15% số BN VRTC nằm cao ở dưới gan. Ruột thừa và manh tràng nằm dưới gan là do thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột giữa xoay chưa đủ 270o.

Trong các trường hợp RT ở dưới gan, triệu chứng lâm sàng như triệu chứng của viêm túi mật cấp, đôi khi giống như loét dạ dày hoặc sỏi đường mật chưa có vàng da (hình 1. - Ruột thừa ở hố chậu trái: Do quai ruột giữa thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp này rất hiếm gặp (hình 1. Mạch máu và thần kinh ruột thừa - Động mạch: là một nhánh của động mạch hồi manh đại tràng. Động mạch hồi manh đại tràng là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên.

Sau khi xuất phát từ bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tách ra nhánh động mạch RT đi sau hồi tràng rồi vào mạc treo RT ở cách nền của nó một đoạn ngắn (hình 1. Động mạch ruột thừa. - Tĩnh mạch: các tĩnh mạch RT đi cùng các động mạch cùng tên đổ vào tĩnh mạch hồi kết tràng, theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch cửa [7], [8], [9], [10]. - Thần kinh: ở RT là thần kinh tự động, không được phân bố trực tiếp từ cảm giác đau do đó khó xác định được triệu chứng cho đến khi RT bị viêm 6 gây kích thích phúc mạc (PM).

Trong thành của RT có nhiều dây thần kinh và những nút lớn hệ thần kinh tự động Auebach và Meisnere [7], [8], [9], [10]. Mô học ruột thừa Manh tràng và RT cũng như các đoạn khác của kết tràng, gồm có 5 lớp như cấu tạo chung của ống tiêu hoá, đáng chú ý là [7], [8], [9] (hình 1.4): - Niêm mạc RT có nhiều nang bạch huyết. Lòng RT hẹp được giới hạn bởi những nếp niêm mạc dọc bên trong chứa nhiều tế bào hình trụ tiết ra ít chất nhờn. Ở đáy có ít tế bào ưa bạc (tế bào Kultschitzsky) có thể gây u carcinoid.

Cấu tạo ruột thừa. - Thanh mạc và tấm dưới thanh mạc RT dính vào lớp cơ, nhưng có thể tách ra được khi RT bị viêm. - Thành RT lúc bình thường thì dày nhưng khi có nhiều mủ hoặc có sỏi phân thì phồng to. Đặc điểm giải phẫu âm đạo Âm đạo (vagina) là 1 ống đi từ cổ tử cung tới âm hộ, dài 8 cm, nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng.

Hướng chạy chếch xuống dưới và ra trước hợp với cổ tử cung một góc 1500 và tạo với mặt phẳng ngang một góc 700. Thành trước, thành sau âm đạo nằm áp lên nhau (trừ ở 2 đầu) và dẹt 7 theo chiều trước sau, đặc biệt âm đạo rất co giãn, có thể nong to dễ dàng [7], [8], [9], [10]. Hình thể ngoài và liên quan của âm đạo Âm đạo gồm có 2 mặt, 2 đầu: * Mặt trước: - Nửa trên liên quan với bàng quang và đoạn cuối của niệu quản. - Nửa dưới liên quan với niệu đạo.

* Mặt sau: Có 3 đoạn liên quan - Ở 1/4 trên liên quan với túi cùng Douglase. - Ở giữa âm đạo chạy qua cơ hoành chậu hông và qua vách trực tràng, ở sau âm đạo dính vào trực tràng - Ở dưới âm đạo đi ra phía trước, ống trực tràng đi ra phía sau. * Bờ bên: - Trên: liên quan với đáy dây chằng rộng - Giữa: âm đạo qua hoành cơ nâng hậu môn. - Dưới: âm đạo vào vùng đáy chậu, liên quan với cơ khít âm hộ, với hành âm đạo và với tuyến Bartholine.

* Đầu trên: Giống như một cái đài úp lấy cổ tử cung, tạo thành các túi cùng trước - sau - bên, đường ống chạy chếch ra trước, nên túi cùng sau sâu hơn. * Đầu dưới: Thông với tiền đình của âm môn, là một khe dọc và người chưa đẻ có màng trinh đậy ở dưới. Hình thể trong Mặt trong âm đạo có những nếp ngang do niêm mạc dày lên gọi là các gờ âm đạo (rugae vaginales). Mặt trước và mặt sau lại có một lồi dọc gọi là cột âm đạo (columnae rugarum).

Cột trước (columna rugarum anterior) thường phát triển hơn cột sau (columna rugarum posterior) [7], [8], [9], [10]. 8 Âm đạo gồm hai lớp: - Lớp cơ (tunica muscularis) có hai tầng: tầng dọc ở ngoài, tầng vòng ở trong. Âm đạo và liên quan. - Lớp niêm mạc (tunica mucosa): thường không có tuyến.

Các chất nhày ở âm đạo là do các tuyến ở cổ tử cung tiết ra. Tấm dưới niêm mạc có nhiều mạch máu giống như một tạng cương. Mạch máu và thần kinh - Động mạch âm đạo (a. vaginalis) tách từ động mạch tử cung hoặc từ động mạch trực tràng giữa hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong (hình 1.

9 - Tĩnh mạch tạo thành một đám rối nối với tĩnh mạch tử cung ở trên, đám rối tĩnh mạch bàng quang ở trước và sau cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong. - Bạch huyết đổ vào chuỗi động mạch tử cung hoặc động mạch âm đạo rồi vào các hạch chậu. - Thần kinh tách từ đám rối hạ vị [7], [8], [9], [10]. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP Trong các trường hợp viêm ruột thừa (VRT) cấp điển hình việc chẩn đoán không gặp mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.

Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân.