Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu, với khoảng 16 triệu ca mắc mới và 6 triệu ca tử vong mỗi năm, trong đó gánh nặng bệnh tật đã tăng 26% trong hai thập kỷ qua. Chảy máu não chỉ chiếm khoảng 10% đến 20% tổng số các ca đột quỵ não nhưng lại dẫn đến tỷ lệ tử vong và tàn phế nặng nề nhất. Theo các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ tử vong chung của chảy máu não trong 30 ngày đầu lên tới 27,4% và tỷ lệ tái phát trung bình đạt 2,4% mỗi năm. Tăng áp lực nội sọ là biến chứng cấp cứu nguy hiểm hàng đầu, diễn tiến dữ dội nhất trong 5 ngày đầu sau khởi phát và trực tiếp gây tổn thương não thứ phát không hồi phục.

Mục tiêu cốt lõi của nghiên cứu là xác định áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não trong 5 ngày đầu, đồng thời đánh giá mối tương quan giữa các chỉ số sinh lý nội sọ này với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên 70 bệnh nhân được đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ trong 5 ngày đầu tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2019. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc tối ưu hóa mục tiêu điều trị: duy trì áp lực nội sọ dưới 20 mmHg và bảo tồn áp lực tưới máu não trong khoảng 60 đến 70 mmHg, từ đó giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong và hạ thấp di chứng thần kinh cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên Thuyết Monro - Kellie và Mô hình tự điều hòa lưu lượng máu não. Thuyết Monro - Kellie khẳng định hộp sọ là một khoang kín cố định, chứa ba thành phần chính gồm nhu mô não và dịch kẽ chiếm 80%, máu trong lòng mạch chiếm 10%, dịch não tủy chiếm 10%. Tổng thể tích này luôn duy trì trạng thái cân bằng động. Khi xuất hiện khối máu tụ bất thường với tỷ trọng từ 60 đến 90 đơn vị Hounsfield hoặc hiện tượng phù não quanh tổn thương, thể tích nội sọ sẽ gia tăng vượt quá khả năng bù trừ, đẩy áp lực nội sọ vượt khỏi giới hạn bình thường từ 0 đến 15 mmHg.

Song song đó, mô hình tưới máu não xác định áp lực tưới máu não bằng hiệu số giữa huyết áp động mạch trung bình và áp lực nội sọ. Lưu lượng máu não bình thường đạt mức 50 ml/100g não/phút. Khi áp lực nội sọ tăng cao làm áp lực tưới máu não giảm xuống dưới 60 mmHg, lưu lượng máu não giảm dưới ngưỡng 20 ml/100g não/phút sẽ gây ra thiếu máu não cục bộ, và nếu giảm sâu dưới mức 10 đến 15 ml/100g não/phút sẽ dẫn đến chết tế bào thần kinh vĩnh viễn. Ngoài ra, lý thuyết về động học khối máu tụ cũng chỉ ra rằng 17% trường hợp mở rộng khối máu tụ diễn ra trong 6 giờ đầu và 38% bệnh nhân có sự gia tăng kích thước máu tụ trong vòng 20 giờ đầu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, tiến cứu trên cỡ mẫu gồm 70 bệnh nhân chảy máu não cấp được chỉ định đặt catheter não thất theo dõi áp lực nội sọ liên tục trong 5 ngày đầu tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2019. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn nghiêm ngặt theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, đồng thời loại trừ các bệnh nhân đột quỵ tái phát, chảy máu não chuyển dạng hoặc có rối loạn đông máu nặng với số lượng tiểu cầu dưới 10.000/µl hoặc chỉ số INR trên 1,3.

Hệ thống theo dõi áp lực nội sọ chuyên dụng Camino của hãng Integra được đưa vào sừng trán não thất bên qua điểm Kocher, xác định tại vị trí cách khớp trán 10 cm theo đường giữa và sang bên 3 cm, với chiều sâu catheter không quá 7 cm. Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, chỉ số sinh tồn và thông số nội sọ được ghi nhận liên tục từ thời điểm T0 đến T24 mỗi ngày. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0. Lý do lựa chọn kiểm định hệ số tương quan Pearson và phương trình hồi quy tuyến tính là nhằm định lượng chính xác mức độ liên hệ đa chiều giữa các biến sinh lý liên tục với thang điểm tri giác Glasgow, thang điểm NIHSS và thể tích máu tụ, lấy ngưỡng ý nghĩa thống kê là p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích đặc điểm nhân khẩu học trên 70 bệnh nhân nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình là 56 ± 11 tuổi. Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 60 đến 69 tuổi với 40% (28 bệnh nhân), tiếp đến là nhóm tuổi từ 50 đến 59 tuổi chiếm 32,9% (23 bệnh nhân), trong khi nhóm dưới 40 tuổi và từ 40 đến 49 tuổi cùng chiếm tỷ lệ 11,4%. Về phân bố giới tính, nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 68,6% (48 bệnh nhân), cao gấp 2,18 lần so với nữ giới chỉ chiếm 31,4% (22 bệnh nhân).

Về các thông số sinh lý nội sọ, tình trạng tăng áp lực nội sọ diễn biến rõ rệt nhất trong giai đoạn 5 ngày đầu. Tỷ lệ bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng trên ngưỡng 20 mmHg chiếm đa số tại thời điểm toàn phát. Đáng chú ý, nhóm bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng nguy hiểm trên 40 mmHg ghi nhận nguy cơ tử vong cao gấp 10,8 lần so với nhóm kiểm soát được áp lực dưới 40 mmHg.

Về mối tương quan, thang điểm hôn mê Glasgow có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê với áp lực nội sọ (hệ số r = -0,37 với p < 0,05). Bệnh nhân có điểm Glasgow càng thấp thì áp lực nội sọ càng cao, đặc biệt ở nhóm Glasgow từ 3 đến 6 điểm ghi nhận áp lực nội sọ trung bình lên tới 32,78 ± 9,63 mmHg. Đồng thời, thể tích khối máu tụ tính theo công thức Broderick và mức độ đè đẩy đường giữa trên phim cắt lớp vi tính thể hiện mối tương quan thuận chặt chẽ với mức độ tăng áp lực nội sọ và sự suy giảm của áp lực tưới máu não.

Thảo luận kết quả

Diễn biến tăng áp lực nội sọ đạt đỉnh trong khoảng 72 đến 120 giờ đầu là hệ quả tổng hợp từ hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tụ và sự hình thành phù não xung quanh tổn thương. Quá trình ly giải hồng cầu, hoạt hóa thrombin và phản ứng viêm mạch máu đã phá vỡ hàng rào máu não, tạo ra vòng xoắn bệnh lý làm suy giảm nghiêm trọng áp lực tưới máu não. Khi áp lực tưới máu não tụt dưới ngưỡng 60 mmHg, tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng mô não thứ phát xuất hiện và làm tri giác người bệnh xấu đi nhanh chóng.

Kết quả nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế. Điển hình là nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm trên 566 bệnh nhân theo dõi áp lực nội sọ so sánh với 2.434 bệnh nhân không theo dõi được công bố trên Tạp chí Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ đã chứng minh nhóm được giám sát áp lực nội sọ có tỷ lệ tử vong sau 90 ngày thấp hơn rõ rệt với p = 0,041.

Để trực quan hóa các kết quả nghiên cứu, dữ liệu được trình bày hiệu quả qua biểu đồ phân tán kết hợp đường xu hướng hồi quy tuyến tính mô tả mối liên hệ nghịch giữa điểm Glasgow và áp lực nội sọ. Đồ thị đường biểu diễn biến thiên áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não theo thời gian thực từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 5 kết hợp biểu đồ cột so sánh tỷ lệ kiểm soát đích điều trị giữa các nhóm tuổi giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện rõ ràng nguy cơ diễn tiến nặng của từng phân nhóm bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình chỉ định và kỹ thuật đặt catheter não thất đo áp lực nội sọ liên tục. Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu và Ngoại Thần kinh tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh cần tiến hành đặt catheter đo áp lực nội sọ qua điểm Kocher cho 100% bệnh nhân chảy máu não nặng có thang điểm Glasgow từ 3 đến 8 điểm trong vòng 6 giờ đầu sau khi nhập viện, duy trì theo dõi liên tục trong suốt 5 ngày đầu.

Thứ hai, thực hiện kiểm soát đích huyết áp và áp lực tưới máu não cá thể hóa. Đội ngũ điều trị cần duy trì áp lực tưới máu não mục tiêu từ 60 đến 70 mmHg và hạ huyết áp tâm thu về ngưỡng an toàn 140 đến 160 mmHg bằng thuốc truyền tĩnh mạch Nicardipin liều 5 đến 15 mg/giờ. Mục tiêu là giảm 30% nguy cơ tổn thương thiếu máu não thứ phát trong 24 giờ đầu điều trị.

Thứ ba, áp dụng đồng bộ phác đồ chống phù não và liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu dựa trên chỉ số nội sọ thời gian thực. Bác sĩ điều trị triển khai cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ, kiểm soát thông khí duy trì phân áp CO2 động mạch trong khoảng 30 đến 35 mmHg, sử dụng dung dịch Mannitol 20% liều 0,25 đến 1 g/kg mỗi 6 giờ khi áp lực nội sọ vượt ngưỡng 20 mmHg kéo dài trên 5 phút.

Thứ tư, đầu tư hạ tầng trang thiết bị và đào tạo nhân lực chuyên sâu. Ban Giám đốc các cơ sở y tế cần phối hợp với các cơ quan quản lý chuyên môn hoàn thành việc trang bị hệ thống máy đo áp lực nội sọ xâm lấn đa kênh cho các đơn vị hồi sức thần kinh, đồng thời tổ chức tập huấn chuyên môn đạt chứng chỉ cho 100% bác sĩ và điều dưỡng hồi sức cấp cứu trong lộ trình 12 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Hồi sức tích cực: Luận văn cung cấp hướng dẫn chi tiết về quy trình giám sát thông số sinh lý nội sọ thời gian thực, giúp bác sĩ nhận diện sớm các đợt tăng áp lực nội sọ trên 20 mmHg và tối ưu hóa phác đồ điều chỉnh áp lực tưới máu não trên 60 mmHg trong 5 ngày đầu.

Nhóm phẫu thuật viên Thần kinh: Tài liệu mang lại cơ sở định lượng quan trọng dựa trên thể tích khối máu tụ và mức độ di lệch đường giữa trên phim cắt lớp vi tính để xác định chính xác thời điểm chỉ định can thiệp phẫu thuật mở sọ giải áp hoặc đặt dẫn lưu não thất ra ngoài.

Nhóm học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành Thần kinh - Hồi sức: Công trình là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, cung cấp phương pháp luận và kỹ thuật phân tích thống kê hồi quy tương quan để xây dựng các đề tài nghiên cứu chuyên sâu.

Nhóm nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Luận văn đưa ra các minh chứng lâm sàng xác thực để xây dựng chiến lược đầu tư trang thiết bị đo áp lực nội sọ chuyên dụng, góp phần chuẩn hóa quy trình chăm sóc thần kinh chuyên sâu và giảm tỷ lệ tử vong do đột quỵ từ 27,4% xuống mức thấp hơn tại đơn vị.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao việc theo dõi áp lực nội sọ đặc biệt quan trọng trong 5 ngày đầu của chảy máu não?

Giai đoạn 5 ngày đầu là thời điểm hiện tượng phù não tiến triển mạnh nhất và khoảng 38% bệnh nhân có hiện tượng mở rộng khối máu tụ trong 20 giờ đầu. Theo dõi liên tục giúp phát hiện sớm các đợt tăng áp lực nội sọ kịch phát vượt 20 mmHg, ngăn chặn nguy cơ tụt kẹt não và giảm tỷ lệ tử vong 30 ngày vốn ở mức 27,4%.

Chỉ số áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não mục tiêu cần duy trì ở mức nào?

Chỉ số áp lực nội sọ bình thường ở người lớn dao động từ 0 đến 15 mmHg và mục tiêu điều trị cần duy trì là dưới 20 mmHg. Áp lực tưới máu não mục tiêu cần được giữ ổn định trong khoảng 60 đến 70 mmHg nhằm đảm bảo đủ lưu lượng máu nuôi dưỡng tổ chức não và ngăn ngừa hoại tử tế bào thần kinh.

Phương pháp đo áp lực nội sọ qua dẫn lưu não thất có những ưu thế và rủi ro gì?

Đặt catheter não thất là tiêu chuẩn vàng vì cung cấp chỉ số áp lực chính xác nhất và cho phép rút bớt dịch não tủy để hạ áp lực nội sọ tức thì. Rủi ro chảy máu của thủ thuật được kiểm soát dưới 2% và nguy cơ nhiễm khuẩn được hạn chế tối đa khi tuân thủ kỹ thuật vô trùng tuyệt đối qua điểm Kocher.

Thang điểm hôn mê Glasgow có mối liên hệ như thế nào với áp lực nội sọ?

Nghiên cứu khẳng định tồn tại mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa điểm Glasgow và áp lực nội sọ với hệ số r = -0,37 (p < 0,05). Khi tri giác bệnh nhân suy giảm với điểm Glasgow từ 3 đến 6 điểm, áp lực nội sọ trung bình ghi nhận mức rất cao là 32,78 ± 9,63 mmHg.

Công thức Broderick được ứng dụng để xác định thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính như thế nào?

Thể tích khối máu tụ được tính toán chính xác theo công thức Broderick: V = (A x B x C) / 2. Trong đó A là đường kính dài nhất, B là đường kính rộng nhất vuông góc với A, và C là chiều cao thẳng đứng của ổ máu tụ có tỷ trọng từ 60 đến 90 đơn vị Hounsfield trên các lớp cắt vi tính.

Kết luận

  • Luận văn đã xác lập đầy đủ đặc điểm biến thiên của áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não cấp trong 5 ngày đầu.
  • Nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh tập trung cao nhất ở nhóm tuổi 60 đến 69 tuổi chiếm 40% và nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 68,6%.
  • Công trình chứng minh mối tương quan nghịch rõ rệt giữa thang điểm Glasgow với áp lực nội sọ (r = -0,37) và mối tương quan thuận giữa thể tích máu tụ với mức độ tăng áp lực nội sọ.
  • Phác đồ can thiệp kiểm soát áp lực nội sọ dưới 20 mmHg và áp lực tưới máu não từ 60 đến 70 mmHg đã khẳng định hiệu quả giảm thiểu tổn thương não thứ phát.
  • Định hướng trong giai đoạn tới là mở rộng kỹ thuật giám sát áp lực nội sọ đa phương thức tại tất cả các trung tâm đột quỵ trên toàn quốc.

Quý độc giả, các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu quan tâm hãy liên hệ để tiếp cận trọn vẹn tài liệu luận văn và cùng ứng dụng các giải pháp theo dõi sinh lý nội sọ tiên tiến vào thực tiễn điều trị cấp cứu đột quỵ.